درمان تنگی عروق کرونر

تنگی عروق کرونر یا انسداد عروق چندین روش درمانی دارد که از جمله می توان جراحی باز پیوند عروق قلب (بای ‌پس کرونری ) و آنژیوپلاستی (PCI) را نام برد.

درمان انسداد یا تنگی عروق کرونر قلب، کلا سه راه دارد، که مهمترین راه درمان هنوز دارو درمانی است. اما گاهی وقتی رگ ‌های قلب دچار گرفتگی شدید یا جدید می ‌شوند، متخصصین قلب و عروق ، دو راه درمان مداخله ای پیش ‌رو دارند: اولین راه که قدیمی تر است، انجام عمل جراحی باز قلبی (بای ‌پس کرونری CABG ) برای درمان تنگی عروق کرونر قلب است. گزینه دیگر هم که در سال‌ های اخیر معرفی شده، آنژیوپلاستی بعد از آنژیوگرافی است که به این دلیل که در این روش احتیاج به عمل باز قلب از بین می ‌رود و کمتر تهاجمی است، روش انتخابی در موارد ممکنه است ولی در همه بیماران مقدور نمی باشد که در این موارد از همان جراحی باز پیوند عروق قلبی (بای ‌پس) برای درمان تنگی عروق کرونر استفاده می شود.

۱- درمان تنگی عروق کرونر با روش آنژیوپلاستی یا PCI

در آنژیوپلاستی که برخی افراد آن را با نام بالون زدن یا استنت گذاری (فنر گذاشتن) می ‌نامند، پزشکان بعد از آنژیوگرافی ، بالونی تنها یا بالونی که روی آن استنت قرار دارد را وارد رگ‌ قلب (عروق کرونر) کرده و در محل مسدود رگ تعبیه می‌ کنند و با این کار سبب کاهش انسداد رگ شده، در نتیجه خون دوباره در رگ ‌ها به جریان درمی‌آید. بالون با کمپرس و چسباندن پلاک های آترواسکلروتیک موجب رفع تنگی عروق کرونر میشود و استنت‌ها، تورینه های فنری کوچکی هستند که مانند یک ستون در رگ ‌ها کار گذاشته می ‌شوند تا مانع برگشت دیواره رگ و انسداد مجدد آن شوند و بدین ترتیب احتمال تنگی مجدد در آینده کمتر می شود.

تنگی نفس بعد از آنژیوپلاستی

تنگی نفس علامت شایعی در بیمارانی که برایشان استنت تعبیه شده نیست. اما در صورتی که این علامت وجود داشته باشد چند مورد باید به دقت بررسی شوند : 

اول تمامی بیماران از نظر میزان کارکرد قلبی (EF) و وضعیت دریچه باید توسط اکوکاردیوگرافی بررسی شوند. هم چنین باید یک بار توسط پزشک معاینه شده و نوار قلب بررسی شود و فیلم آنژیوپلاستی بازبینی شود. گاهی این تنگی نفس ها به علت تنگی عروق باقی مانده یا در موارد نادری بروز تنگی های مجدد داخل استنت است که ایجاد می شود. 

اگر تمامی بررسی های فوق نرمال باشند آن وقت می توان با خیال راحت اعلام کرد که مشکلی از نظر قلبی وجود ندارد و با کمی پیاده روی و تمرین بر روی آمادگی قلبی ریوی می توان این مشکل را نیز رفع کرد.

تنگی نفس بعد از استنت گذاری

تعویض استنت قلب

به طور کلی باید بدانیم که استنت قلبی بعد از تعبیه شدن در داخل عروق به مرور زمان در جدار عروق به اصطلاح “نشست” می کند و بخشی از این جدار می شود. پس به طور کلی استنت قلبی نه نیاز به تعویض در طول زمان دارد و نه اینکه اصلا قابل تعویض می باشد و زمانی که تعبیه شد تا پایان عمر بیمار در داخل عروق وی می ماند. اما اگر استنت قلبی دچار گرفتگی مجدد شود چه کار باید کرد؟ 

این حالت که به ندرت پیش می آید به معنی این است که در درون استنت قبلی بیمار پلاک های چربی زیادی تشکیل شده است که اگر این پلاک ها سبب مسدود شدن جریان خون شده باشند نیازمند بازکردن مجدد عروق هستند که این کار با کمک استفاده از بالن آنژیوپلاستی یا تعبیه ی استنت مجدد داخل استنت قبلی انجام می گیرد.

۲_ بالون زدن

اوایل فقط بالون در دسترس بود که با توجه به عود مکرر تنگی عروق کرونر، استنت ها یا همان فنرهای داخل عروقی ابداع شدند. امروزه در موارد خاص و نادری فقط از بالون داخل کرونری استفاده می شود و در اغلب موارد بعد از بالون زدن (یا همراه با بالون زدن) استنت داخل کرونرقلب تعبیه می شود.

۳- درمان تنگی عروق با جراحی CABG یا عمل قلب باز

جراحی CABG یک عمل جراحی باز است که در آن، از یکی از وریدهای پا یا شریانهای دست یا سینه ای که به عضلات خون می ‌رساند، برداشته شده و یک سر‌ آن را به آئورت و سر دیگر آن را به پشت قسمت مسدود شده ی قلب، پیوند می ‌زنند. این روش معمولا برای درمان تنگی عروق کرونر و در افرادی استفاده می ‌شود که بیش از دو یا هر سه رگ اصلی کرونر آن ها تنگی ‌های وسیع به خصوص در قسمت ‌های ابتدایی رگ دارد.

اما در افرادی که یک یا دو رگ از رگ‌ قلب (کرونری ) مسدود شده و اندازه (طول ضایعه) و یا محل آن انسداد برای آنژیوپلاستی نا مناسب است، انجام می گیرد. اما در صورت مناسب بودن ضایعه، آنژیوپلاستی که در طی آن بالون ‌می ‌زنند و سپس در اغلب موارد فنر می‌ گذارند، روش درمانی مناسبی است.

برای بیماران همیشه این سوال مطرح است که بین روش ‌های جراحی باز قلبی (بای ‌پس) و درمان غیر تهاجمی به روش آنژیوگرافی (آنژیوپلاستی یا PCI)، انتخاب کدام متد در درمان تنگی عروق کرونر بهتر و عاقلانه‌ تر است تا کمترین مشکل و عوارض جانبی را برای بیمار در پی داشته باشد و احتمال برگشت ‌پذیری بیماری را هم به حداقل برساند؟

در آنژیوگرافی مشخص می‌ شود که کدام بیمار برای عمل جراحی قلب باز و کدام بیمار برای استنت گذاری مناسب ‌تر است و این بستگی به تعداد و نیز قسمتی از رگ‌ های کرونر دارد که مسدود شده است.

بطور مثال اگر یک یا دو رگ از سه رگ اصلی کرونری مسدود شده باشد و درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دوشاخه شدن نباشد، آنژیوپلاستی با بالون و استنت گذاری ارجح تر است اما اگر هر سه رگ اصلی گرفتار شده باشد بویژه در بیماران دیابتی یا درگیری تنه اصلی منشا دو رگ اصلی (left main artery) باشد یا در مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا بدلیل طول زیاد تنگی عروق کرونر ویا بدلیل پیچ پیچ بودن مسیر رگ، برای تعبیه استنت مناسب نباشد به بیمار توصیه به جراحی باز بای پس قلبی می شود.

۳- جراحی باز قلب

در آن دسته از بیماران قلبی که برای درمان تنگی عروق کرونر و یا رفع انسداد شریان ‌های قلبی آنها جراحی درمان مناسب تشخیص داده شده اما خود آنها روش آنژیوپلاستی را برگزیده‌اند، امکان این که مجبور باشند در آینده بعلت عود تنگی عروق کرونر، مجددا از روش آنژیوپلاستی مجدد یا دیگر روش‌های درمان بیماری های قلبی (مثل جراحی باز قلبی) استفاده کنند، وجود دارد.

کدام روش درمان برای من مناسب تر است؟

بسته به میزان گرفتگی و نظر پزشک متخصص این پاسخ متفاوت است. علی رغم تمام پیشرفتهای علمی، تجهیزات پزشکی و افزایش تجربه پزشکان، در برخی بیماران هنوز هم عمل بای‌ پس قلب بهترین و مناسب ‌ترین گزینه برای باز کردن عروق مسدود قلب است. به همین خاطر بیماران، قبل از هر تصمیمی باید در مورد اثربخشی بیشتر بای ‌پس و امکان برگشت‌ پذیری بیشتر در روش آنژیوپلاستی فکر کنند و بهترین روش را با توجه به شرایط خود و توصیه پزشک برگزینند. 

به عبارت دیگر عمل باز قلب بهترین پیشنهادی است که می ‌توان به بیماران دچار انسداد عروق قلبی با درگیری هر سه رگ اصلی ، یا درگیری تنه اصلی منشا دو رگ اصلی سمت چپ (left main artery) ، یا در مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا بدلیل طول زیاد تنگی عروق کرونر یا مسیر پیچ پیچ رگ، برای تعبیه استنت مناسب نباشد.

مطالعات در این گروه بیماران نشان داده که احتمال بازگشت تنگی عروق کرونر قلب و احتیاج مجدد به روش ‌های درمانی دیگر(پس از یک سال) در بیمارانی که آنژیوپلاستی کرده‌اند، دو برابر است. و اگر بیماران قلبی می‌خواهند برای دراز مدت از مشکلات قلبی خلاص شوند باید جراحی باز پیوند عروق (بای پس قلبی ) را بپذیرند (بویژه در بیماران دیابتی).

میزان بهبودی پس از عمل در کدام روش سریع تر است؟

طول مدت عمل باز قلب تقریبا ۵ ساعت است که بیمار در تمام این ساعات در بی‌ هوشی کامل به سر می ‌برد. معمولا اگر مشکلی نباشد بعد از یک یا دو روز از ای سی یو به بخش و تقریبا روز سوم تا پنجم مرخص می شود و طی چند هفته بعد از عمل، او سلامت خود را به دست ‌آورده و فعالیت ‌های روزمره‌اش را از سر می ‌گیرد.

اما آنژیوپلاستی حدود یک تا دو ساعت طول کشیده و بدون بیهوشی عمومی فقط با بی حسی کشاله ران ( بدون باز کردن قفسه سینه) انجام می شود. بیمارانی که آنژیوپلاستی می ‌شوند، حدودا از ۳ یا ۴ روز بعد از عمل می ‌توانند مانند سابق(اگر در مواردی منع پزشکی مثل سکته قلبی اخیر یا نارسایی قلبی و… نداشته باشند) به کارهای خود بپردازند.

با این حال توجه به این نکته مهم است که هر چند، مدت عمل و بهبودی و پشت ‌سر گذاشتن علائم پس از آن، در بای‌ پس بیشتر از آنژیوپلاستی است، اما نتیجه و اثربخشی بای‌ پس قلبی در موارد خاص ذکر شده، بیشتر می ‌باشد.

برای تعیین وقت بر روی نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

دکتر محمد حسین نجفی متخصص قلب و عروق و فوق تخصص آنژیوپلاستی

لطفا امتیاز دهید

با توجه به شرایط کرونا چنانچه امکان مراجعه حضوری به مطب و یا کلینیک پزشک های متخصص برای شما امکان پذیر نیست، می توانید در هر کجای ایران که هستید از طریق لینک زیر درخواست ویزیت در منزل را داشته باشید.

اشتراک گذاری در telegram
اشتراک گذاری در whatsapp
اشتراک گذاری در facebook
اشتراک گذاری در email

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر رحمان پنجشنبه ۱۸ شهریور ۰( 1 ماه پیش) تعداد بازدید: 9 مشاهده پرسش
    لطفا امکانی بهم بدید ک بتونم مستندات پژشکی پدرم رو ارسال کنم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۱۸ شهریور ۰( 1 ماه پیش)
      همینجا می توانید ضمیمه کنید نشد به ۰۹۱۲۴۷۱۳۹۱۳ واتس اپ کنید
  • تصویر کاربر ریحانه سه شنبه ۱۵ تیر ۰( 3 ماه پیش) تعداد بازدید: 34 مشاهده پرسش
    سلام وقتتون بخیر خانمی ۴۱ ساله هستم آبان ماه پارسال کرونا گرفتم یک هفته تپش قلب شدید ودرد وتنگی نفس داشتم اسکن ریه انجام دادم گفتن از ریه نیست ..از آن به بعد موقع فعالیت دچار تنگی نفس میشدم اکو وتست ورزش انجام دادم ...تست ورزشم نرمال نبود ..به دستور دکتر سی تی آنژیو انجام دادم وگرفتگی ۲۵ درصد عروق کرونر تشخیص داده شد...دکتر دارو دادن وگفتن باید پیاده روی انجام بدین ولی اصلا نمیتونم پیاده روی کنم بعد از ۵ دقیقه راه رفتن توی قفسه سینه دچار سوزش میشم واگه ادامه بدم دچار سرگیجه وفشار زیاد روی قلبم میشم وباید از قرص زیر زبونی استفاده کنم ....به نظر شما باید آنژیو انجام بدم ؟..با توجه به اینکه گرفتگی عروق کرونر درخانواده ارثی هست وپدرم هم باتوجه به اینکه تحت نظر بودن وبالن هم زدن دچار سکته شدن وفوت کردن
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۱۵ تیر ۰( 3 ماه پیش)
      اگر با پیاده روی کم دچار سوزش می شوید باید انژیوگرافی کنید
  • تصویر کاربر مانی شنبه ۱۱ اردیبهشت ۰( 5 ماه پیش) تعداد بازدید: 49 مشاهده پرسش
    با سلام و خسته نباشید خدمت شما دکتر عزیز
    اینجانب از بچگی مشکل تنگی دریچه پولمونر داشتم الان هم 37 سال سن دارم، تا حالا هیچ مشکلی از لحاظ احساس درد و تنگی نفس و خستگی و سایر علائم نداشتم مدام هم ورزش میکنم، با توجه به شرایط کرونایی نتونستم خدمت برسم
    فقط فشار خون اینجانب در محدوده 13 الی 14 هستش
    بچه که بودم دکتر گفت نیازی به کار خاصی نداره و خفیف هستش اما جهت استخدام جایی به طب کار مراجعه کردم گفتن نیاز به بالن داره و آنژیوپلاستی، الانم خیلی استرس دارم چون قبلا حتی دارویی هم برام ننوشتن که مصرف کنم، توروخدا کمکم کنید مدارک پزشکی هم خدمتتون ارسال کردم، چند دکتر تا حالا رفتم اما متأسفانه هیچکدام جواب درستی رو بهم ندادن
    لطف می کنید در این زمینه بنده رو راهنمایی بفرمایید
    [email protected]
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۱۱ اردیبهشت ۰( 5 ماه پیش)
      بر اساس اکو اگر بالن شود بهتر است
  • تصویر کاربر سارا شنبه ۲۰ دی ۹۹( 9 ماه پیش) تعداد بازدید: 74 مشاهده پرسش
    با سلام و عرض ادب همسرم کبد پرب ازنوع درجه ۳ دارند و تری گلیسریدشون بالاست یکسال پیش تری گلیسریدسون ۸۰۰ بود که با جم فیبروزیل آوردن روی ۲۲۰ ،حالا بعد یکسال که رفتن آزمایش ۴۳۰ شده درحالی که فقط یک وعده غذای خوب دارند ووعده شب کاملا حاضری میخورند،البته شب آزمایش پوره سیب زمینی با نون خوردن اونم زیاد یازده ساعت تا ازمایش هیچی نخوردن نیشه دلیلش همین باشه،ضمنا هنوز قرص رو دارن میخورن
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۲۰ دی ۹۹( 9 ماه پیش)
      باید دارو را استفاده میکردند جمفیبروزیل داروی خوبی نیست روزوواستاتین 20 را سه ماه فعلن بخورند
  • تصویر کاربر عاطف جمعه ۱۹ دی ۹۹( 9 ماه پیش) تعداد بازدید: 72 مشاهده پرسش
    سلام وخسته نباشید ببخشید ادامه سوال قبلی باید حضوری باید برسی کنید یا نه مدراکهارابیاریم حضوری نظر بدید چون به ایندم مربوط هست دکترم دکتر ارجمندیان هست قم ببخشید شما کدام بیمارستان هم تشریف میبرید ببخشید وقت شمارا گرفتم متشکرم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱۹ دی ۹۹( 9 ماه پیش)
      من فقط مطب هستم، اگر میتوانید مدارک را همینجا بفرستید
  • تصویر کاربر صدف سه شنبه ۱۶ دی ۹۹( 9 ماه پیش) تعداد بازدید: 74 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر وقت بخیر یک سوال داشتم .شوهرم ۱۵سال پیش عمل واریس پاکرد دوباره الان عود کرده و رگهای ورم کرده و درد زیاد میکشه سونو پاهم رفتیم گفتن رگها خون لخته کرده باید چکارکنیم لطفا راهنمای کنید ممنون از لطفتوت
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۱۶ دی ۹۹( 9 ماه پیش)
      اگر لخته دارد باید در مرحله ی اول برایشان داروی ضدانعقاد تجویز شد
  • تصویر کاربر خلیل پنجشنبه ۴ دی ۹۹( 9 ماه پیش) تعداد بازدید: 77 مشاهده پرسش
    سلام دادشم ۳۲سالشه استرس داره گاهی تو خواب حس می کنه کسی که کنارش داره خفه میشه سه چهار باری توی خواب احساس خفگی بهش دست داده اکو داده دکتر نارسایی قلبی با Ef45 گفته گرفتگی عروق داری براش یه داروی تقویت عضله قلب و قرص کاردیوتون نوشته
    خواستم بدون بیماریش چطوره اگه عروق باز بشه نارسایی خوب میشه؟ جلو پیشرفت نارسایی گرفته میشه؟ ممکن Efهم بالا بره؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۴ دی ۹۹( 9 ماه پیش)
      بهتر است یک بار یک متخصص قلب خبره ببیند و اکو کند اگر این عدد درست باشد باید برای بررسی گرفتگی عروق یا انژیوگرافی یا سی تی انژیوگرافی بشوند
  • تصویر کاربر صلدقی شنبه ۱۷ آبان ۹۹( 11 ماه پیش) تعداد بازدید: 82 مشاهده پرسش
    با سلام و خسته نباشی ...آقای دکتر پدر بنده در بیمارستان بستری هستن و اینکه اول به کرونا مبتلا شده بود و الان شکر خدا حالش بهتره و اینکه پزشکان میگن رگ عروقش گشاد شده و اینکه احتمال پارگیش وجود داره و نیاز به جراحی داره و پزشکان میگن که ما توانایی حراجیشو نداریم و الان می‌خواهیم انتقالش بدیم به تهران میخواستم ببینم که میشه پذیرشش کنین یعنی خودمون بیاریمش و پدرم اوضاعش اورژانسیه ...

    با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۱۷ آبان ۹۹( 11 ماه پیش)
      ببینید اگر هم میخواهید بیاوریدشان تا حد امکان خودتان این کار را انجام ندهید، با چند بیمارستان بزرگ تهران مثل مرکز قلب یا شهید رجایی تماس بگیرید و یا حضوری مدارکشان را ببرید تا ببیند و اگر صلاح دادند پذیرش بدهند و با امبولانس منتقل شان کنید
  • تصویر کاربر محمد شنبه ۳ آبان ۹۹( 11 ماه پیش) تعداد بازدید: 73 مشاهده پرسش
    سلام
    من ۳۹ سالمه... سه تا از رگ های قلبم بسته شده که از قضا رگ اصلی قلبم هست. به بیمارستان سرخه حصار مراجعه کردم و فنر زدن ولی متاسفانه گفتن باز نشد. من نمیخوام عمل کنم. میخوام اگه بشه بدون عمل از راه دیگه باز کنم. ممنونم میشم راهنماییم کنید.
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۳ آبان ۹۹( 11 ماه پیش)
      ببینید راه درمان گرفتگی رگ دو مورد است یکی جراحی باز دو روشهایی مثل فنر و بالن و تعبیه ی استنت بسته به شدت گرفتگی رگهایتان پزشکتان یکی از این دو روش را توصیه می کند اگر بشود که با استنت و فنر وبالن باز کرد که هیچ اگر نشود و شدت گرفتگی رگ بالا باشد طبعا راه دیگری جز عمل باقی نمی ماند تنها پیشنهادی که من میتوانم در مرحله ی فعلی بکنم این است که سی دی انژیوگرافی تان را به یکی دو متخصص قلب دیگر نشان بدهید و نظر انها را هم جویا شوید.
  • تصویر کاربر سهیل پنجشنبه ۲۹ خرداد ۹۹( 1 سال پیش) تعداد بازدید: 77 مشاهده پرسش
    سلام
    جناب دکتر طبق تصویری که براتون ارسال کردم قبلا فقط اون قلمبه ای کنار زانو پام بود
    رفتم دکتر گفت جوراب واریس بپوش یه مدت جوراب واریس پوشیدم دیدم از کنار زانو پام به ساق پام کشیده شد بابت همین گذاشتمش کنار
    اون یکی پام هم یه رگ واریس بلند از زانوی پام بسمت باسنم کشیده شده
    دردی ندارم
    میخواستم بدونم چیکارش باید بکنم ایا درمانی داره؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۲۹ خرداد ۹۹( 1 سال پیش)
      سلام با تلفن ٢٢٨٧٤٨٩٩ هماخنگ كنيد از اقاد دكتر خالقيان و گلزو وقت بگيرين قابل درمان هستند
درحال دریافت اطلاعات
بدن چربی را جهت تامین انرژی و محافظت در بسیاری از مناطق از جمله کبد ذخیره می کند. اگر بر اساس سونوگرافی یا نمونه…
اکثر زنان باردار از جمله زنان چاق نوزادان سالمی را به دنیا می آورند، اما درجات بالای چاقی احتمال بروز خطر را بهمراه دارد….
دیابت، یک مشکل جدی است که بر اثر کاهش ترشح هورمون انسولین از پانکراس و مقاوم شدن سلولهای عضلانی در برابر انسولین ایجاد می…
داروی ریواروکسابان که در کشور ما با نام هایی نظیر زالربان، کلات اوور و آکسابین شناخته می شود این روزها کارکردی جدیدتر و پر…
بدن چربی را جهت تامین انرژی و محافظت در بسیاری از مناطق از جمله کبد ذخیره می کند. اگر بر اساس سونوگرافی یا نمونه…
اکثر زنان باردار از جمله زنان چاق نوزادان سالمی را به دنیا می آورند، اما درجات بالای چاقی احتمال بروز خطر را بهمراه دارد….
دیابت، یک مشکل جدی است که بر اثر کاهش ترشح هورمون انسولین از پانکراس و مقاوم شدن سلولهای عضلانی در برابر انسولین ایجاد می…
قبلی
بعدی

آدرس مطب

خیابان پاسداران، گلستان ششم ، پلاک۴۱

شماره تماس

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

پرسش از دکتر