دکتر محمد حسین نجفی

مراحل اسکن هسته ای قلب

اسکن هسته ای قلب یا اسکن پرفیوژن قلب روشی غیر تهاجمی است که برای بررسی خون رسانی به عضله قلب به کار می رود. اسکن هسته ای قلب اغلب در دو حالت استرس و استراحت به طور جداگانه مورد برسی قرار می گیرد و با مقایسه دو اسکن می توان ضایعات خونرسانی عضله قلب و همچنین انفارکتوس یا سکته قلبی را تشخیص داد. مرحله استرس به دو طریق (استرس دارویی یا با ورزش) صورت می گیرد.

نکات مهم برای انجام اسکن هسته ای قلب

_ لطفا از آوردن بیش از یک نفر همراه خود داری فرمایید.( با توجه به استفاده از رادیو دارو ، به هیچ وجه خانم های باردار و کودکان را به همراه نداشته باشید.)

_ حتما در ساعت و زمان دقیق نوبت در مرکز اسکن هسته ای قلب حضور داشته باشید. در صورت تاخیر ممکن است نوبت شما به نفر بعد واگذار شده و ممکن است باعث طولانی شدن زمان مطالعه شما گردد.

_ لطفا به دقت تمام نکات مندرج در برگه امادگی که قبل از اسکن هسته ای قلب به شما داده می شود را مطالعه نمایید کلیه اطلاعات مورد نیاز شما در این برگه ها اورده شده است. با این وجود اگر پس از مطالعه ی دقیق هنوز هم سوال یا مشکلی دارید می توانید با شماره تلفن مرکز دربرگه راهنمای بیماران تماس حاصل فرمایید.

مرحله دوم اسکن قلب

مراحل اسکن قلب

اسکن هسته ای قلب توسط پزشک معالج یا پزشک موسسه در اتاق معاینه صورت می گیرد. برای این کار قبل از گرفتن برگه مخصوص آمادگی باید با درخواست انجام اسکن هسته ای قلب و تمامی مدارک بیماری خود، به اتاق معاینه مراجعه کنید. در صورتی که بر اساس در خواست پزشک معالج، وضعیت فیزیکی شما و مستندات مربوط به بررسی های قلبی منعی برای آزمون ورزش نباشد، انجام استرس با ورزش توصیه می شود، زیرا در این صورت مراحل بعدی سریعتر انجام خواهد شد.

ولی در صورتی که آزمون ورزش برای شما ضرر داشته باشد،یا طبق نظر پزشک موسسه از دقت کافی برخوردار نباشد مرحله استرس اسکن هسته ای قلب به صورت دیگری با جایگزین نمودن تزریق بعضی داروهای خاص بجای آزمون ورزش انجام می شود. در صورت انتخاب استرس با دارو، داروی مذکور برای شما نسخه خواهدشد. برگه آمادگی انجام اسکن هسته ای قلب بر اساس نوع استرس انتخاب شده، در اختیار شما قرار میگیرد.

عکس دستگاه اسکن هسته ای قلب

عکس دستگاه اسکن هسته ای قلب

مرحله اول اسکن هسته ای قلب

پس از انجام مراحل پذیرش اسکن هسته ای قلب یک آنژیوکت جهت تزریق یا تزریقات بعدی به رگ جلوی ناحیه آرنج شما نصب خواهد شد و پس از آن به اتاق استرس هدایت میشوید. در اتاق استرس ۱۰ عدد برچسب (chest lead) برای اتصال سیمهای مربوط به دستگاه نوار قلب روی پوست سینه شما، در اطراف ناحیه قلب نصب خواهد شد. سپس پرسشهایی در مورد سابقه بیماری شما بعمل می آید و فشار خون شما سرعت ضربان قلبتان اندازه گیری شده و نوار قلب شما در آغاز ازمون ثبت می شود.

پس از این اقدامات برحسب نوع استرسی که برای شما انتخاب شده است، از آزمون ورزش یا تزریق دارو استفاده می شود (برای هر فرد فقط از یک روش استرسی استفاده می شود).

استرس با ورزش:

جهت آزمون ورزش بر روی دستگاه تردمیل قرار خواهد گرفت. در ابتدا سرعت دستگاه کم و در حد راه رفتن آهسته است ولی در هر ۳ دقیقه شیب نوار در حد ۲ درصد و سرعت حرکت آن حدود ۱٫۲ کیلومتر در ساعت افزایش خواهد یافت. نوار قلب شما در حین ورزش توسط پزشک مشاهده شده و فشار خون شما چک می گردد.

در هر زمان که واقعا احساس کردید قادر به ادامه ورزش نیستید یا چنانچه دچار درد سینه، تنگی نفس مفرط، سرگیجه و سر درد شدید و یا در صورتی که به هر دلیل مایل به ادامه ورزش نیستید، با درخواست شما حرکت دستگاه در مدت کمتر از یک دقیقه متوقف خواهد شد. در صورت تحمل آزمون ورزش در زمان مناسب که توسط پزشک معین می شود، پرتو داروی مخصوص قلب به درون آنژیوکت دست شما تزریق شده و یک دقیقه بعد دستگاه به طور تدریجی از حرکت باز می ایستد.

استرس با دارو:

داروی مورد نیاز شما قبلا توسط پزشک نسخه شده است. این دارو توسط تکنولوژیست اتاق استرس به صورت آهسته و پیوسته به شما تزریق خواهد شد. قبل و پس از تزریق فشار خون و نوار قلب شما توسط پزشک کنترل می شود. ۴ دقیقه پس اتمام مرحله استرس دارویی، تزریق رادیو داروی مخصوص اسکن قلب انجام می شود.

در انتهای مرحله استرس نیز تا مدتی تحت نظر بوده و سپس بر اساس نوع استرس توسط تکنولوژیست اتاق استرس به سالن انتظار یا به اتاق تصویر برداری هدایت می شوید. کلیه اقدامات در مرحله انجام استرس در حدود ۱۰-۲۰ دقیقه طول می کشد.

مرحله دوم اسکن قلب 

پس از تزریق رادیو دارو و پیش از شروع اسکن هسته ای قلب وجود یک تاخیر زمانی مناسب (از حدود ۱۵-۴۵ دقیقه برای بیماران با استرس ورزش یا دوبوتامین تا ۱٫۵-۲ ساعت برای بیماران با استرس دیپریدامول) ضروری است.در صورت استرس با داروی دیپریدامول باید در اتاق انتظار (در قسمت بیماران تزریق شده) قرار گیرد یا در فضای بیرون قدم بزنید.

در این مرحله باید از نزدیک شدن طولانی مدت (فاصله کمتر از ۲متر) به افراد دیگر (مگر افرادی که خود تزریق رادیو دارو داشته اند) اجتناب گردد. در صورت لزوم طبق گفته تکنولوژیست مسئول، غذای چربی (مانند خامه) که به همراه دارید، مصرف نمایید.

این غذا به خروج داروی اضافی از کبدو کیسه صفرا کمک خواهد کرد و باعث افزایش کیفیت تصویر اسکن می گردد. در صورتی که جهت قدم زدن از سالن خارج می شوید، حتما تا ۱۵ دقیقه بعد مجددا به سالن انتظار بیماران تزریق شده بازگردید و در این سالن حضور داشته باشید تا به اتاق تصویر برداری فرا خوانده شوید.

اگر استرس با ورزش یا دوبوتامین باشد، زمان انتظار شما در این مرحله (از پایان مرحله استرس تا شروع تصویر برداری) بین۱۵ دقیقه تا یک ساعت است و اگر استرس با داروی دیپریدامول باشد زمان انتظار از ۱٫۵ تا ۲٫۵ ساعت متغییر است.

ج-مرحله انجام اسکن هسته ای قلب فاز استرس

این مرحله از اسکن هسته ای قلب توسط دستگاه تصویر برداری SPECT انجام می شود. در اتاق اسکن با یاری کارشناس تکنولوژی پزشکی هسته ای بر روی تخت دستگاه خوابیده (در حالت طاقباز یا خوابیده به شکم) و دست های خود راجمع کرده و بالای سر خود قرار می دهید. در این مرحله که حدود ۲۰-۲۵ دقیقه طول می کشد.

بدن باید در حالت بی حرکت قرار گیرد. جابه جا شدن، تکان دادن دست ها، سرفه کردن و حتی نفس عمیق کشیدن به خاطر جابه جا کردن قلب در فضای قفسه سینه تصویر نهایی قلب را مخدوش کرده وسبب بروز خطاهای تشخیصی می شوند.

در حین تصویربرداری، دستگاه اشکار ساز در یک مدار گردشی ۱۸۰ درجه تقریبا به فاصله هر ۵ درجه یک تصویر (به مدت تقریبی ۳۵ثانیه) از قلب تهیه کرده و در طی این زمان مجموعا ۳۲ تصویر از قلب در زوایای مختلف به دست خواهد آمد.

‎با اتمام تصویر برداری، مرحله اول ازمایش به پایان رسیده و شما تا کسب تکلیف برای مرحله بعد در سالن انتظار در قسمت بیماران تزریق شده خواهید بود. پس از مشاهده تصاویر بازسازی شده بر صفحه مانیتور کامپیوتر و تایید کیفی توسط پزشک در صورت نیاز به نوبت بعدی (فاز استراحت) در کارت پذیرش شما علامت زده شده تا مجددا در پذیرش، وقت انجام اسکن نوبت استراحت مشخص شود.

در مواردی ممکن است نیاز به تصویربرداری مجدد تاخیری باشد که این امر توسط پزشک و کارشناس مربوطه به شما اعلام می گردد. در این موارد انجام این تصویر برداری ها بیش از ۲۰ دقیقه به زمان کلی مطالعه اضافه نخواهد شد.

در صورت وجود همراه وی باید وقت گیری برای اسکن فاز استراحت را انجام دهد و شما در سالن بیماران تزریق شده قرار گیرید. جهت انجام اسکن فاز استراحت یا اسکن های اضافه همان روز هزینه های اضافی از شما در یافت نخواهد شد.

‎د-مرحله انجام اسکن قلب در فاز استراحت

برای اسکن هسته ای قلب در مرحله استراحت نیاز به قطع دارو وجود ندارد ولی نیاز است که به مدت ۴ ساعت ناشتا بوده و غذای چرب همراه داشته باشید.

در مجموع کلیه مراحله انجام اسکن هسته ای قلب از زمان ورود به موسسه پزشکی هسته ای تا تکمیل اسکن مرحله اول و خروج از موسسه در حدود ۶-۴ ساعت به طول خواهد انجامید.

عکس هسته ای قلب

عکس هسته ای قلب

گزارش اسکن هسته ای قلب

جواب اسکن هسته ای قلب حداکثر تا ۱ روز بعد از اتمام کلیه مراحل مطالعه آماده خواهد بود ولی در صورتی که بیمار نیاز به گرفتن جواب در زمانی کمتر از این موعد را داد می توان با پذیرش هماهنگ نموده و با تلفن از اماده شدن جواب در وقت هماهنگ شده اطمینان حاصل نمایید

عوارض اسکن هسته ای قلب برای اطرافیان

اشعه موجود در بدن بیمار نیز بسیار اندک بوده و فقط کمی بیشتر از اشعه دریافت شده طبیعی است که بصورت سالیانه از محیط طبیعی اطراف دریافت می شود. با این حال رعایت موارد زیر الزامیست:

_ انجام اسکن هسته ای قلب در خانم های باردار ممنوع بوده و در زمان شیردهی تا ۱۸ ساعت باید از شیردهی اجتناب ورزید.

_ حفظ فاصله ۲ متر از اطرافیان در مدت ۲۴ ساعت پس از اسکن برای رعایت ایمنی در مقابل اطرافیان کافی است. فاصله کمتر در زمان اندک مانعی ندارد.

_ لازم است در ۲۴ ساعت اول از مواجه نزدیک با خانم باردار یا اطفال زیر ۲ سال پرهیز شود.

لازم است نکات ایمنی دقیقتری را بخصوص در مواجهه با پرسنل این موسسه نیز رعایت نمایید. از آنجا که پرسنل این موسسه هر روز با تعداد زیادی از بیمارانی مانند شما مواجه هستند و ممکن است در مدت زمان طولانی اشعه تجمعی دریافتی آن ها زیاد باشد، باید از این مواجه غیر ضروری و نزدیک شدن به آن ها ویا پرسیدن سوالات غیر ضروری خودداری نمایید و همواره در قسمت بیماران تزریق شده حضور داشته باشید.

کلیه اطلاعات لازم در این برگه راهنما نوشته شده است. در صورت نیاز به پرسشهای ضروری اضافه ای کار باید توسط همراه شما صورت گیرد.

تفاوت اسکن هسته ای قلب با سی تی آنژیو

مهم ترین تفاوت بین این دو گزینه در شیوه ی انجامشان است. اسکن هسته ای روشی است که در آن با تزریق موادی مخصوص ( رادیودارو ) وضعیت خونرسانی قلب در نواحی مختلف این ارگان بررسی می شود. اما در روش سی تی آنژیوگرافی خود عروق به طور مستقیم مشاهده می شوند و وضعیت آنها از نظر گرفتگی بررسی می شوند. در واقع اسکن هسته ای روشی غیرمستقیم برای بررسی تنگی عروق است در حالی که سی تی آنژیو روشی است که به طور مستقیم به بررسی عروق می پردازد.

به طور کل دقت تشخیصی سی تی آنژیوگرافی از اسکن هسته ای بالاتر است و بخاطر ماهیت این روش که در آن بررسی عروق به طور مستقیم صورت می گیرد نتایج بهتر و دقیق تری هم حاصل می شود. هم چنین عدم تزریق ماده ی رادیواکتیو و اینکه می توان این روش را بر خلاف اسکن هسته ای در یک روز و سریع تر انجام داد از دیگر مزایای این روش می باشد. البته نباید فراموش کرد که هزینه ی نسبتا بالاتر و اینکه نمی توان از این روش در بیماران مبتلا به بیماری های کلیوی و بیماران با سابقه ی حساسیت به ماده ی حاجب استفاده کرد که از معایب آنژیو تلقی می شوند.

دکتر قلب محمد حسین نجفی متخصص قلب و عروق و فوق تخصص آنژیوپلاستی در تهران

برای تعیین وقت بر روی نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

۳.۴/۵ - (۱۶ امتیاز)
آیا این مطلب مفید بود؟ به اشتراک بگذارید

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر حوریه شنبه ۱۴ اسفند ۰( 2 ماه پیش) تعداد بازدید: 45 مشاهده پرسش
    سلام خسته نباشین، مادرم ۵۱ سالشونه هفته پیش اسکن هسته ای قلب انجام دادن ، میخواستم عکس اسکن رو بفرستم برام توضیح بدین بی زحمت.
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۱۴ اسفند ۰( 2 ماه پیش)
      اسکن گرفنگی رگ قلب نشان نداده و بر اساس این اسکن قلب سالم است
  • تصویر کاربر Zah پنجشنبه ۲۵ آذر ۰( 5 ماه پیش) تعداد بازدید: 42 مشاهده پرسش
    آقای دکتر پرسش قبلی این بود که دختر من ۴ سالشه چند ساعتی با کسی که اسکن قلب انجام داده مرتبط بوده فرمودید مشکلی نداره ولی تازه متوجه شدیم دوساعت قبل اسکن رو انجام دادن و اینکه در یک روز و یکساعت انجام دادن با توجه به اینکه دختر من در ۲ سالگی به علت عفونت کلیه چند اسکن انجام داده که یکیش هم هسته ای بوده میزان دریافت اشعه ای که الان دریافت کرده خیلی ریسک خطرشو بالا میبره؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۲۵ آذر ۰( 5 ماه پیش)
      نه اصلا نگران نباشید این چیز مهمی نیست
  • تصویر کاربر Zah پنجشنبه ۱۸ آذر ۰( 5 ماه پیش) تعداد بازدید: 74 مشاهده پرسش
    سلام وقت به خیر، دختر من ۴ ساله هست و به مدت چند ساعت با فردی که ۵ ساعت قبلش اسکن قلب انجام داده ارتباط داشته میخواستم بدونم ریسک سرطان رو براش بالا برده؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۱۸ آذر ۰( 5 ماه پیش)
      نه اینطور نیست نگران نباشید خطری ندارد
  • تصویر کاربر سارا یکشنبه ۶ تیر ۰( 10 ماه پیش) تعداد بازدید: 104 مشاهده پرسش
    سلام وقت بخیر
    من همراه بیماری بودم که اسکن هسته ای قلب انجام دادند و متاسفانه آگاهی های لازم درمورد این آزمایش رو نداشتم و مسئولین بیمارستان هم متاسفانه به درستی راهنمایی نکردند و من با بیمار تماس های مکرر پنج دقیقه ای داشتم و حتی از من خواستند زمان اسکن با دستگاه پشت در اتاق مناظر بمونم و به ایشون کمک کنم که روی دستگاه بخوابند یا از روی دستگاه بلند بشن در حالی که خود بیمار کاملا توانایی انجام این کار رو داشتند
    و قصد دارم در دوماه اینده اقدام به بارداری کنم
    می خواستم ببینم این آزمایش و تماس هل با بیمار چه تاثیری بر من گذاشته
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی یکشنبه ۶ تیر ۰( 10 ماه پیش)
      نه خطری ندارد نگران نباشید
  • تصویر کاربر حیدرپور سه شنبه ۲ دی ۹۹( 1 سال پیش) تعداد بازدید: 139 مشاهده پرسش
    سلام دکتر عزیز من یه خانوم ۳۰ ساله هستم چند روز پیش بخاطر درد قلبی و تپش قلب به دکتر مراجعه کردم که بعد از اکو گفتن کاملا نرماله و گفتن برا اینکه اطمینان خاطر پیدا کنیم که رگ قلبت رسوب نداره یه سی تی انژیو انجام بده و گفت تست ورزش گرفتگی های بالا رو نشون میده میخام اگه حتی رسوب کوچیک هم داره با دارو رفع بشه به نظر شما با توجه به خطرات اشعه ای سی تی نیاز هست که انجام بدم؟با تست ورزش نمیشه متوجه شد؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی دوشنبه ۱ دی ۹۹( 1 سال پیش)
      اگر تست شما مشکوک بوده سی تی را انجام بدهید به هر حال دقت سی تی انژیو بسیار بالاست و تست ورزش دقتش پایین است از عوارض اشعه نگران نباشید یک بار مشکلی ایجاد نمی کند
    2. تصویر کاربر حیدرپور دوشنبه ۱ دی ۹۹( 1 سال پیش)
      دکتر بعد از اکو گفتن کاملا نرمال هست اکوی شما من قبلا هم جای دیگه اکو انجام داده بودم کاملا نرمال بود گفت چون در خانواده مشکل قلبی دارین پدرم ۲ ماه پیش عمل قلب باز انجام داد بهتره یه سی تی انجام بدین حتی گفت من مطمین هستم که سی تی شما هم اصلا مشکلی نداره برا اطمینان خاطر میگم که اگه کوچکترین رسوبی باشه اسپرین بدم درمان بشه من چون بیماری پانیک اتک دارم خیلی میترسم از سی تی انژیو برا همین پرسیدم با تست ورزش نمیشه متوجه شد ؟
    3. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۲ دی ۹۹( 1 سال پیش)
      سی تی انژیو خیلی دقیق تر است ضمن اینکه اصلن هم برای پنیک مشکلی ایجاد نمی کند داخل تونل و محفظه نمیروید
    4. نمایش سایر 2 پاسخ
  • تصویر کاربر شبنم جمعه ۱۱ مهر ۹۹( 1 سال پیش) تعداد بازدید: 137 مشاهده پرسش
    سلام آقاى دكتر وقتتون بخير
    من مادرى ٣٥ ساله هستم و پسرى ٩ ماهه دارم. از ٢ سال پيش جفت پاهام واريسهاى ريز و يه جاهايى بزرگتر ظاهر شده، بعد از باردارى و زايمانم هم فرقى نكردن. بخصوص ساق پاى راستم پر شده از واريس و بسيار ناراحت كنندست برام. ميشه راهنماييم كنيد كه چكار بايد انجام بدم؟ ممنونم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱۱ مهر ۹۹( 1 سال پیش)
      سلام از مطب وقت بگیرین برای لیزر و یا تزریق فیبرووین، بخوبی کمک کننده است
  • تصویر کاربر زهرا پنجشنبه ۱۹ تیر ۹۹( 1 سال پیش) تعداد بازدید: 134 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر مادرم چهار سال پیش انزو گرافی کردن و حالشون خوبه ولی دو سه ماهی هست درد خفیف ناحیه گردن دارن که دکترش ویزیتش کرد و گفت چیزی مشخص نشده و گفتن باید سی تی رنگی انجام بدن .خواستم بدونم علتش چیه و حتما باید سی تی رو انجام بدن .البت چند تا داروی قلب رو هنوزم مصرف میکنن.
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۱۹ تیر ۹۹( 1 سال پیش)
      سلام احتمالا شك به گرفتگي رگها دارند
  • تصویر کاربر رضا دوشنبه ۲ تیر ۹۹( 1 سال پیش) تعداد بازدید: 110 مشاهده پرسش
    باسلام خدمت شما دکتر عزیز محترم بنده گاهی اوقات نواحی سینه چپ درد ویا حالت سوزش احساس میکنم ولی در موقع فعالیت همچین چیزی راحس نمیکنم البته اینکه دارو فشارخون هم مصرف میکنم ممنون میشم راهنمایی کنید
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی دوشنبه ۲ تیر ۹۹( 1 سال پیش)
      سلام اگر فشار خونی هستین بهتره تست ورزش انجام بدهید
  • تصویر کاربر M سه شنبه ۱۶ اردیبهشت ۹۹( 2 سال پیش) تعداد بازدید: 138 مشاهده پرسش
    سلام وقت بخیر
    بنده ساکن قم هستم
    آقای دکتر قبل از عید مطابق دستور دکترم اسکن انجام دادم .متاسفانه دکتر خودم یک هفته پیش از کشور خارج شده وبنده امکان تماس با ایشان را ندارم . و الان در ناحیه دست چپ و سمت چپ قفسه سینه احساس ناراحتی دارم .
    درخواست دارم در صورت امکان نگاهی به جواب اسکن بنده داشته باشین . ممنون میشوم در صورت موافقت ایمیل یا روش ارتباطی دیگری از شما داشته باشم تا تصاویر اسکن را ارسال کنم .ایمیل بنده
    Mojtaba.gh20015@gmail.com
    شماره واتس آپ و تلگرام
    09191665434
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۱۶ اردیبهشت ۹۹( 2 سال پیش)

      سلام
      drhsnajafi.com@ gmail.com

  • تصویر کاربر مریم جمعه ۹ اسفند ۹۸( 2 سال پیش) تعداد بازدید: 156 مشاهده پرسش
    ممنون از پاسخگوییتون. آقای دکتر میخواستم بدونم شخصی ک گاما اسکن قلب انجام میده و زن باردار باهاشون دست میده روی چ چیز جنین تاثیر میزاره؟5 ماهه باردارم.
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۹ اسفند ۹۸( 2 سال پیش)

      سلام

      خیر

درحال دریافت اطلاعات

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

پرسش از دکتر