دکتر محمد حسین نجفی

تنگی عروق کرونر یا انسداد عروق چندین روش درمانی دارد که از جمله می توان جراحی باز پیوند عروق قلب (بای ‌پس کرونری ) و آنژیوپلاستی (PCI) را نام برد.

درمان انسداد یا تنگی عروق کرونر قلب، کلا سه راه دارد، که مهمترین راه درمان هنوز دارو درمانی است. اما گاهی وقتی رگ ‌های قلب دچار گرفتگی شدید یا جدید می ‌شوند، متخصصین قلب و عروق ، دو راه درمان مداخله ای پیش ‌رو دارند: اولین راه که قدیمی تر است، انجام عمل جراحی باز قلبی (بای ‌پس کرونری CABG ) برای درمان تنگی عروق کرونر قلب است. 

گزینه دیگر هم که در سال‌ های اخیر معرفی شده، آنژیوپلاستی بعد از آنژیوگرافی است که به این دلیل که در این روش احتیاج به عمل باز قلب از بین می ‌رود و کمتر تهاجمی است، روش انتخابی در موارد ممکنه است ولی در همه بیماران مقدور نمی باشد که در این موارد از همان جراحی باز پیوند عروق قلبی (بای ‌پس) برای درمان تنگی عروق کرونر استفاده می شود.

۱- درمان تنگی عروق کرونر با روش آنژیوپلاستی یا PCI

مراحل قبل از آنژیوپلاستی

در آنژیوپلاستی که برخی افراد آن را با نام بالون زدن یا استنت گذاری (فنر گذاشتن) می ‌نامند، پزشکان بعد از آنژیوگرافی ، بالونی تنها یا بالونی که روی آن استنت قرار دارد را وارد رگ‌ قلب (عروق کرونر) کرده و در محل مسدود رگ تعبیه می‌ کنند و با این کار سبب کاهش انسداد رگ شده، در نتیجه خون دوباره در رگ ‌ها به جریان درمی‌آید. بالون با کمپرس و چسباندن پلاک های آترواسکلروتیک موجب رفع تنگی عروق کرونر میشود و استنت‌ها، تورینه های فنری کوچکی هستند که مانند یک ستون در رگ ‌ها کار گذاشته می ‌شوند تا مانع برگشت دیواره رگ و انسداد مجدد آن شوند و بدین ترتیب احتمال تنگی مجدد در آینده کمتر می شود.

تنگی نفس بعد از آنژیوپلاستی

تنگی نفس علامت شایعی در بیمارانی که برایشان استنت تعبیه شده نیست. اما در صورتی که این علامت وجود داشته باشد چند مورد باید به دقت بررسی شوند : 

اول تمامی بیماران از نظر میزان کارکرد قلبی (EF) و وضعیت دریچه باید توسط اکوکاردیوگرافی بررسی شوند. هم چنین باید یک بار توسط پزشک معاینه شده و نوار قلب بررسی شود و فیلم آنژیوپلاستی بازبینی شود. گاهی این تنگی نفس ها به علت تنگی عروق باقی مانده یا در موارد نادری بروز تنگی های مجدد داخل استنت است که ایجاد می شود. 

اگر تمامی بررسی های فوق نرمال باشند آن وقت می توان با خیال راحت اعلام کرد که مشکلی از نظر قلبی وجود ندارد و با کمی پیاده روی و تمرین بر روی آمادگی قلبی ریوی می توان این مشکل را نیز رفع کرد.

تنگی نفس بعد از استنت گذاری

تعویض استنت قلب

به طور کلی باید بدانیم که استنت قلبی بعد از تعبیه شدن در داخل عروق به مرور زمان در جدار عروق به اصطلاح “نشست” می کند و بخشی از این جدار می شود. پس به طور کلی استنت قلبی نه نیاز به تعویض در طول زمان دارد و نه اینکه اصلا قابل تعویض می باشد و زمانی که تعبیه شد تا پایان عمر بیمار در داخل عروق وی می ماند. اما اگر استنت قلبی دچار گرفتگی مجدد شود چه کار باید کرد؟ 

این حالت که به ندرت پیش می آید به معنی این است که در درون استنت قبلی بیمار پلاک های چربی زیادی تشکیل شده است که اگر این پلاک ها سبب مسدود شدن جریان خون شده باشند نیازمند بازکردن مجدد عروق هستند که این کار با کمک استفاده از بالن آنژیوپلاستی یا تعبیه ی استنت مجدد داخل استنت قبلی انجام می گیرد.

2_ بالون زدن

اوایل فقط بالون در دسترس بود که با توجه به عود مکرر تنگی عروق کرونر، استنت ها یا همان فنرهای داخل عروقی ابداع شدند. امروزه در موارد خاص و نادری فقط از بالون داخل کرونری استفاده می شود و در اغلب موارد بعد از بالون زدن (یا همراه با بالون زدن) استنت داخل کرونرقلب تعبیه می شود.

3- درمان تنگی عروق با جراحی CABG یا عمل قلب باز

عمل جراحی قلب باز

جراحی CABG یک عمل جراحی باز است که در آن، از یکی از وریدهای پا یا شریانهای دست یا سینه ای که به عضلات خون می ‌رساند، برداشته شده و یک سر‌ آن را به آئورت و سر دیگر آن را به پشت قسمت مسدود شده ی قلب، پیوند می ‌زنند. این روش معمولا برای درمان تنگی عروق کرونر و در افرادی استفاده می ‌شود که بیش از دو یا هر سه رگ اصلی کرونر آن ها تنگی ‌های وسیع به خصوص در قسمت ‌های ابتدایی رگ دارد.

اما در افرادی که یک یا دو رگ از رگ‌ قلب (کرونری ) مسدود شده و اندازه (طول ضایعه) و یا محل آن انسداد برای آنژیوپلاستی نا مناسب است، انجام می گیرد. اما در صورت مناسب بودن ضایعه، آنژیوپلاستی که در طی آن بالون ‌می ‌زنند و سپس در اغلب موارد فنر می‌ گذارند، روش درمانی مناسبی است.

برای بیماران همیشه این سوال مطرح است که بین روش ‌های جراحی باز قلبی (بای ‌پس) و درمان غیر تهاجمی به روش آنژیوگرافی (آنژیوپلاستی یا PCI)، انتخاب کدام متد در درمان تنگی عروق کرونر بهتر و عاقلانه‌ تر است تا کمترین مشکل و عوارض جانبی را برای بیمار در پی داشته باشد و احتمال برگشت ‌پذیری بیماری را هم به حداقل برساند؟

آنژیوگرافی قلب

در آنژیوگرافی مشخص می‌ شود که کدام بیمار برای عمل جراحی قلب باز و کدام بیمار برای استنت گذاری مناسب ‌تر است و این بستگی به تعداد و نیز قسمتی از رگ‌ های کرونر دارد که مسدود شده است.

بطور مثال اگر یک یا دو رگ از سه رگ اصلی کرونری مسدود شده باشد و درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دوشاخه شدن نباشد، آنژیوپلاستی با بالون و استنت گذاری ارجح تر است اما اگر هر سه رگ اصلی گرفتار شده باشد بویژه در بیماران دیابتی یا درگیری تنه اصلی منشا دو رگ اصلی (left main artery) باشد یا در مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا بدلیل طول زیاد تنگی عروق کرونر ویا بدلیل پیچ پیچ بودن مسیر رگ، برای تعبیه استنت مناسب نباشد به بیمار توصیه به جراحی باز بای پس قلبی می شود.

در آن دسته از بیماران قلبی که برای درمان تنگی عروق کرونر و یا رفع انسداد شریان ‌های قلبی آنها جراحی درمان مناسب تشخیص داده شده اما خود آنها روش آنژیوپلاستی را برگزیده‌اند، امکان این که مجبور باشند در آینده بعلت عود تنگی عروق کرونر، مجددا از روش آنژیوپلاستی مجدد یا دیگر روش‌های درمان بیماری های قلبی (مثل جراحی باز قلبی) استفاده کنند، وجود دارد.

کدام روش درمان برای من مناسب تر است؟

بسته به میزان گرفتگی و نظر پزشک متخصص این پاسخ متفاوت است. علی رغم تمام پیشرفتهای علمی، تجهیزات پزشکی و افزایش تجربه پزشکان، در برخی بیماران هنوز هم عمل بای‌ پس قلب بهترین و مناسب ‌ترین گزینه برای باز کردن عروق مسدود قلب است. به همین خاطر بیماران، قبل از هر تصمیمی باید در مورد اثربخشی بیشتر بای ‌پس و امکان برگشت‌ پذیری بیشتر در روش آنژیوپلاستی فکر کنند و بهترین روش را با توجه به شرایط خود و توصیه پزشک برگزینند. 

به عبارت دیگر عمل باز قلب بهترین پیشنهادی است که می ‌توان به بیماران دچار انسداد عروق قلبی با درگیری هر سه رگ اصلی ، یا درگیری تنه اصلی منشا دو رگ اصلی سمت چپ (left main artery) ، یا در مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا بدلیل طول زیاد تنگی عروق کرونر یا مسیر پیچ پیچ رگ، برای تعبیه استنت مناسب نباشد.

مطالعات در این گروه بیماران نشان داده که احتمال بازگشت تنگی عروق کرونر قلب و احتیاج مجدد به روش ‌های درمانی دیگر(پس از یک سال) در بیمارانی که آنژیوپلاستی کرده‌اند، دو برابر است. و اگر بیماران قلبی می‌خواهند برای دراز مدت از مشکلات قلبی خلاص شوند باید جراحی باز پیوند عروق (بای پس قلبی ) را بپذیرند (بویژه در بیماران دیابتی).

میزان بهبودی پس از عمل در کدام روش سریع تر است؟

طول مدت عمل باز قلب تقریبا ۵ ساعت است که بیمار در تمام این ساعات در بی‌ هوشی کامل به سر می ‌برد. معمولا اگر مشکلی نباشد بعد از یک یا دو روز از ای سی یو به بخش و تقریبا روز سوم تا پنجم مرخص می شود و طی چند هفته بعد از عمل، او سلامت خود را به دست ‌آورده و فعالیت ‌های روزمره‌اش را از سر می ‌گیرد.

اما آنژیوپلاستی حدود یک تا دو ساعت طول کشیده و بدون بیهوشی عمومی فقط با بی حسی کشاله ران ( بدون باز کردن قفسه سینه) انجام می شود. بیمارانی که آنژیوپلاستی می ‌شوند، حدودا از ۳ یا ۴ روز بعد از عمل می ‌توانند مانند سابق(اگر در مواردی منع پزشکی مثل سکته قلبی اخیر یا نارسایی قلبی و… نداشته باشند) به کارهای خود بپردازند.

با این حال توجه به این نکته مهم است که هر چند، مدت عمل و بهبودی و پشت ‌سر گذاشتن علائم پس از آن، در بای‌ پس بیشتر از آنژیوپلاستی است، اما نتیجه و اثربخشی بای‌ پس قلبی در موارد خاص ذکر شده، بیشتر می ‌باشد.

برای تعیین وقت بر روی نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

دکتر محمد حسین نجفی متخصص قلب و عروق و فوق تخصص آنژیوپلاستی

3.8/5 - (6 امتیاز)
دکتر محمدحسین نجفی
دکتر محمدحسین نجفی

ایشان متخصص قلب و عروق و فلوشیپ آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی هستند. دیگر تخصص های ایشان شامل: درمان فشار خون، درمان واریس، انجام هولتر مانیتورینگ قلب و غیره می شود.

آیا این مطلب مفید بود؟ به اشتراک بگذارید
[hamyar_qa] [hamyar_related_qa]

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

ﺷﻤﺎ ﻣﯽﺗﻮاﻧﯿﺪ ﺳﻮاﻟﺎت ﺧﻮد در زﻣﯿﻨﻪﻫﺎی واریس و بیماری‌های وریدی، بیماری‌های قلبی، اختلالات مادرزادی، فشار خون، اکوکاردیوگرافی و… را در این صفحه ﺑﭙﺮﺳﯿﺪ. پاسخ‌های ارایه شده اعم از تشخیصی و درمانی توصیه‌های کلی بوده و شما را از مراجعه به پزشک بی‌نیاز نمی‌کنند. پاسخ‌ها معمولا در کمتر از ۴۸ ساعت پاسخ داده خواهند شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر Safar جمعه ۱۱ خرداد ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 176 مشاهده پرسش
    سلام
    وقت بخیر
    بیمار پدر من هستن، و دچار گرفتگی یکی از مهمترین رگ های قلب شدن..
    چندین روز هست که درد زیادی دارن، 2بار در این هفته اخیر بشتری شدن.
    و نتیجه، به عمل ایشون برای گذاشتن فنر در رگ گرفته شده دادن...
    اما به دلیل کراتین بالای کلیه ایشون ( 15)، دکتر ایشون عمل نکردن، و گفتن که باید کراتین کلیه کاهش پیدا کنه...
    من میخواستم که شما لطف کنید و پدر منو ویزیت و عمل کنین
    تشخیص شما برای من مهمه و اینکه کدام بیمارستان عمل های خود را انجام میدهید؟؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱۱ خرداد ۹۷( 5 سال پیش)
      سلام
      با سي دي انژيو مراجعه بفرماييد
  • تصویر کاربر اسعد پنجشنبه ۱۰ خرداد ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 163 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر ببخشید شوهرم 28 سالشه همیشه درد وسط قفسه ی سینه داره مشکلش چیه؟؟
    چک اپم داده ازمایشش این بوده ک میفرستم ک گفتن کبدش خیلی چربه و کلا بدنش چربی داره ایا خطری داره چ درمان پیشنهاد میکنید
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۱۰ خرداد ۹۷( 5 سال پیش)
      سلام
      ايشون بايد ويزيت بشن
      درد وسط قفسه سينه اگر با فعاليت بدتر شه قلبيه
  • تصویر کاربر بهروز پنجشنبه ۳ خرداد ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 211 مشاهده پرسش
    با سلام و تشکر فراوان از جناب اقای دکتر نجفی
    بنده گرفتگی متوسط در عروق قلب دارم ایا با مصرف دارو امکان برطرف شدن پلاک های چربی در عروق قلب وجود دارد[
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۳ خرداد ۹۷( 5 سال پیش)
      سلام
      برطرف شدن كامل بعيده
      ولي از پيشرفت و سكته روي اون جلوگيري ميكنه
  • تصویر کاربر آیدا شنبه ۲۹ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 157 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر
    امیدوارم به سوال من هم جواب بدید پدر من ۵۲ سالشونه و پزشک هم هستند الان ۱ ماهه عنل قلب کردن با دکتر ماندگار دریچه میترال رو ترمیمم کردن و ۳ تا از رگاشون هم گرفتگی داشت پیوند زدن الان خیلی نگرانیم که این رگ ها دوباره بگیره و نیاز به جراحی داشته باشه سوالم اینه که اگه دوباره رگ های پیوندی گرفت حتما باید عمل بشه یا میشه با دارو و استنت درمانش کرد .ما خیلی نگرانشیم چون عمله خیلی سختی داشت درضمن پدر من هیچوقت سیگار هم نمیکشید و رعایت هم میکرد فقط بخاطر کارش شیفت های شب میده.
    خیلی ممنون میشم جواب بدید اقای دکتر
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۲۹ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش)
      سلام
      احتمال گرفتگي عروق به هر حال وجود داره
      نه لزوما نياز به عمل مجدد نخواهد بود و معمولا استنت ميزارن البته بسته به اناتومي
  • تصویر کاربر مهدی پنجشنبه ۲۰ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 99 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر ..
    من پارسال افسردگی گرفته بودم و تپش قلب داشتم و اخر گلوم میسوخت
    الان موقع غذا خوردن حس میکنم غذا به سختی پایین میره و تا قبل اینکه برم دکتر مکقع غذا خوردن قلبم هم درد میکرد و تپش داشتم
    رفتم دکتر الان بهترم اما جدیدا موقع راه رفتن نبض گلوم تند تند میزنه و احساس خفگی میکنم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۲۰ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش)
      سلام
      شما بايد ويزيتشويد
  • تصویر کاربر فرهاد یکشنبه ۱۶ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 155 مشاهده پرسش
    فوری فوری فوری و مهم فوری جهت اقدام

    با عرض سلام مجدد خدمت جناب اقای دکتر نجفی عزیز و گرامی

    احتراما پیرو پرسش های قبلی ارسال شده "و بر اساس شماره پیگیری : s48ry94749

    به اطلاع جنابعالی میرساند که اینجانب ( فرهاد ازموده - پسر بیمار یونس ازموده ) برای تاریخ 17-2-97

    - دوشنیه - راس ساعت 2/5 ظهر - نوبت اینترنتی گرفته ام تا با اسناد زیر و به روز" خدمت شما

    مستفیض بشویم .......... مدارکی همچون :

    1- انجام ازمایش تازه از خون و ادرار برای تاریخ 13-2-97 یعنی برای 2 روز قبل

    2- جواب تست سونگرافی داپلر - که دران گرفتگی رگ پا کاملا تایید شده است که در یکی از انها بین 50 تا 70 درصد گرفتگی وجود دارد.

    3- عکس رادیولوژی از پا و میزان ورود زخم به درون پا ( که هنوز به استخوان نرسیده الحمدالله )

    4- ازمایش نوع عفونت در ازمایشگاه و تشخیص عفونت ها

    5- البته جناب اقای دکتر بدوحی متخصص زخم پای دیابتی " عفونت ها را جراحی کرده و برداشته اند و الان بیمار در حال استفاده از انتی بیوتیک های زانکس و تاوانکس و پماد ناژو 1 درصد می باشند .

    6- خود جناب اقای دکتر بدوحی از بیمارستان تابان فرمودند که حتما باید یک دکتر حاذق متخصص قلب و عروق " پای بیمار و چگونگی جریان داشتن خون به پاها را برسی و نسبت به بازکردن عروق اصلی پا اقدام سریع بعمل اورد تا انشالله و به امید خدا این گرفتگی برطرف و ما انشالله شاهد باشیم که عملیات خونرسانی و اکسیژن رسانی به محل زخم باز شود و انشالله " بی حسی کاملی که در پاهایشان در این چند مدت " باعث خیلی صدمات روحی برایش شده بود از بین برود به امید خداوند متعال و لطف شما جناب اقای دکتر .
    ******************
    باتشکر
    فرهادازموده 15-2-97 ساعت 1 ظهر
    091265828
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی یکشنبه ۱۶ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر علی چهارشنبه ۵ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 244 مشاهده پرسش
    من نزدیک به دو سال هست که دچار dvt شدم و وارفارین مصرف میکردم اما به دلیل رفت و امد و انجام مداوم آزمایش خون دکتر بنده تصمیم گرفتند قرص آکسابین 10را جایگزین کنند.اما امروز بهد از انجام آزمایش ptمنوجه شدم که inrبنده 1 هست.دچار نگرانی شدم و میخواستم بدونم باید چکار کنم؟دوز 20 قرص رو مصرف کنم مشکل حل میشود؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی چهارشنبه ۵ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر محسنی سه شنبه ۴ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 204 مشاهده پرسش
    مادر من دیابت دارند سه تا از رگ های قلبشان تنگی شدید داشت که با توجه به سابقه دیابت وریسک بالای عمل باز با بالون و گذاشتن فنر دو تا از رگ های قلبشان را باز کردند اما یکی از رگ هایشان که تقریبا دکترشان گفت صد درصد مسدود است را نمیشود برایش کاری کرد حال میخواهم بدانم آیا آن رگی که مسدود است برای مادرم خطری ندارد؟؟
    سوال دیگر اینکه پای چپ مادرم هم خیلی بی حس است و رگ های پایشان تنگی شدید دارد آیا با آنژیو پلاستی میشود برایش کاری کرد؟؟؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۴ اردیبهشت ۹۷( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر سیستانی یکشنبه ۱۹ فروردین ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 236 مشاهده پرسش
    با سلام خدمت جناب آقای دکتر نجفی . همسر اینجانب که 42 سال سن دارند مدت چند ماهی بود که دچار ورم شدید پاها شد بود بعد از مراجعه به دکتر و گرفتن عکس هسته ای از ریه و سونوگرافی داپلر وریدی که فایل آن پیوست می باشد دکتر ها گفتند که مقدار زیادی لخته خون در ریه وجود دارد و یکی از رگهای پا مسدود است و لخته های زیادی در بدن وجود دارد بطوریکه هر دو دست و هر دو پا و شکم و قسمت بالا تنه ورم بسیار شدیدی کرده که درد بسیار شدیدی دارد و توانایی راه رفتن هم ندارد و وزنش هم بالا رفته و حدود 105 کیلو گرم شده است و از قسمتهایی از دست و پا آب به بیرون میریزد و چند روزی هم در بیمارستان بستری بود و اکسیژن خون هم تقریبا همیشه روی 50 میباشد که دائم از دستگاه اکسیژن ساز استفاده میکند که با دستگاه به حدود 70 الی 75 میرسد فعلا با قرص زالربان و قرصهای ادرار آور تحت درمان است بوسیله فوق تخصص ریه میباشد لذا از جنابعالی تقاضا دارم لطف بفرمایید که درمانی برای این بیماری وجود دارد و راهنمایی کنید که چکار باید انجام داد . ممنون از شما .
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی یکشنبه ۱۹ فروردین ۹۷( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر Milmo جمعه ۱۰ فروردین ۹۷( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 225 مشاهده پرسش
    سلام. من یک ماهه که دچار DVT شدم. الان وارفارین مصرف میکنم. با عصا راه میرم. چون میخام به پام فشار نیاد. پای چپم که لخته داشت هیچ تورم و دردی ندارد. ولی هنگام ی که با عصا راه میروم یا سر پا هستم ساق پای چپم متورم و سفت میشود. البته در طول این یک ماه راه نرفتم و اگه رفتم با عصا بوده و مسافت خیلی خیلی کم. علت این تورم و سفتی ساق پا چیست. عایا هنوز لخته ی ساق پا برطرف نشده یا به علت راه نرفتن و با عصا راه رفتنه؟ کی باید عادی راه برم و بی عصا؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱۰ فروردین ۹۷( 5 سال پیش)
    2. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱۰ فروردین ۹۷( 5 سال پیش)
    3. نمایش سایر 1 پاسخ
درحال دریافت اطلاعات

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

پرسش از دکتر