آیا من تبخال تناسلی یا هرپس دارم؟ +تفسیر آزمایش HSV

تبخال تناسلی که با نام ویروس هرپس سیمپلکس نیز شناخته می شود، دارای ۲ تیپ ۱-HSV و ۲-HSV می باشد. این ۲ ویروس دارای DNA دو رشته ای بوده و حدود ۴۰٪ تشابه در توالی ژنوم و ۸۳٪ شباهت در پروتئین های خود دارند که این امر توجیهی بر واکنش های متقاطع آنتی ژنتیک و شباهت بیولوژیک بین ۲ سروتیپ می باشد.

عفونت اولیه تبخال تناسلی از طریق شکاف های ظریف موجود در پوست و مخاط وارد می شود و پس از ورود به سلول های اپی تلیال شروع به تکثیر می کند. ویروس هرپس سیمپلکس می تواند توسط اعصاب حسی ناحیه آلوده جذب شده و به گانگلیون های عصبی آن ناحیه منتقل گردد.

علائم پوستی و مخاطی شامل ضایعات وزیکولاری است که عمق کمی دارند. بطوری که زخم ایجاد شده بعد از ۲ تا ۳ هفته بهبود می یابد. ضایعات بصورت موضعی بوده و منجر به تخریب لایه اپی تلیال می گردد و به دنبال این عفونت سلول های التهابی به ناحیه عفونت آمده و در اطراف لبه و بخش زیرین لایه پوست در ناحیه ضایعه، وارد می شود.

حدود ۱۰-۳۰٪ عفونت های جدید با ویروس هرپس تناسلی بدون علامت می باشد. بعد از بهبودی از عفونت اولیه تبخال تناسلی ،ویروسی بصورت نهفته در گانگلیون هایی عصبی برای سال ها باقی می ماند. بصورت دوره ای و متناوب تبخال تناسلی می تواند مجددا فعال شده و از طریق رشته های عصبی خود را به پوست و مخاط سطحی رساند.

ریزش متناوب تبخال تناسلی در موارد فعال شده در ضایعات صورت می گیرد. این حالت می تواند در فرم های علامت دارو یا اشکال خفیف بالینی و فرم های بدون علامت رخ دهد. ریزش ویروس از سطوح مخاطی دستگاه تناسلی امکان انتقال در طی تماس جنسی را ایجاد می کند. عفونت های راجعه علامت دار تبخال تناسلی در افراد نرمال طی ۱۰ روز خوب می شوند، اما در افرادی که سیستم ایمنی ضعیف شده دارند، این عفونت ها علائم بسیار شدیدی ظاهر می شود.

به طور تقریبی در ۷۰ تا ۹۰ ٪ از افرادی که فرم علامت دار ناشی از ۲-HSV تناسلی دارند و حدود ۲۰ تا ۵۰ ٪ از بیمارانی که HSV-1  دارند، درطی سال اول پس از آلودگی، به طور مجدد عود عفونت تبخال تناسلی را دارند.

فرم کلاسیک عفونت ناشی از HSV-1 و HSV-2 به ترتیب منجر به بیماری تبخال دهانی و تبخال تناسلی می شوند. HSV-1 عمدتا در سنین کودکی شایع می باشد و HSV-2 بیشتر از طریق تماس جنسی منتقل می شود.

افتراق HSV-1 و HSV-2 بر اساس موقعیت آناتومیک عفونت، خصوصاً  در کشورهای پیشرفته امکان پذیر نمی باشد به طوریکه در بعضی موارد HSV-1  می تواند باعث هرپس ژنیتال باشد که این مورد به دنبال تماسی جنسی به طریق نمونه گیری Oro-genital رخ می دهد.

مرورى بر روش های تشخیص HSV

عفولت تبخال تناسلی اغلب با ظاهر شدن ضایعات وزیکولار دسته جمعی ظاهر می شود، از آنجائیکه عوامل دیگری نیز می توانند ایجاد ضایعاتی در دستگاه تناسلی کنند و از نظر کلینیکی مشابه ضایعات ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس می باشد، لذا تشخیص عامل عفونت تبخال تناسلی براساس تایید آزمایشگاهی ضرورت پیدا می کند.

روش های آزمایشگاهی که در تشخیص عفونت تبخال تناسلی استفاده می شوند، شامل روش های تشخیص مستقیم در نمونه های به دست آمده از ضایعات و روش های عیرمستقیم سرولوژیک می باشد. تست های مستقیم شامل روش های تشخیص آنتی ژن، کشت ویروس و تستهای تکثیر اسید نوکلئیک (NAAT:Nucleic Acid Amplification Test) می باشند.

تفسیر آزمایش HSVتست های سرولوژیک برای غربالگری مواجهه با تبخال تناسلی و با استفاده از آنتی بادی های اختصاصی انجام می شود. کشت ویروس به همراه تایپینگ هرپس اساس تشخیص HSV  در ۲ دهه گذشته بوده است. تشخیص DNA ویروس در نمونه های  بالینی با استفاده از و از تست های مولکولی امروزه یک روش جایگزین کشت شده است: بیش از ۴ برابر حساس تر از کشت بوده و همچنین وابستگی کمتری به نمونه گیری و  شرایط انتقال نمونه دارد.

انتخاب تست مناسب و چگونگی تفسیر نتایج مربوطه تبخال تناسلی ملاحظات مهمی برای میکروبیولوژیستها و پزشکان دارد.

نمونه گیری و انتقال نمونه ویروس تبخال تناسلی

۱-HSV و ۲-HSV می توانند توسط سواب از ضایعات پوستی مخاطی دستگاه تناسلی بیماران علامت دار و همچنین نواحی مخاطی که قبلا درگیر عفونت بوده از بیماران بدون علامت بدست آیند.

برای جمع آوری نمونه ویروس تبخال تناسلی می توان از سوابهای سرپنبه دار و با سوابهای داکرون استفاده کرد. از نمونه های فوق نیز می توان برای کشت و بررسی های مولکولی استفاده کرد. استفاده از سوابهای Calcium alginate احتمال بدست آوردن ویروس در کشت و تشخیص DNA ویروس با روش های مولکولی را کاهش می دهد.

از آنجائیکه ریزش ویروس HSV در ترشحات تناسلی بصورت متناوب و دوره ای صورت می گیرد، سوابهای بدست آمده از بیماران بدون علامت، برای تشخیص روتین و معمول توصیه نمی شود. در عفونتهای اخیر با ویروس تبخال تناسلی ،جمع آوری مایع وزیکول یا ترشحات از وزیکول های کوچک بهترین متد انتخابی می باشد. مایع وزیکولی در داخل وزیکول های بزرگ، حاوی مقدار زیادی ویروس می باشد و می توان با استفاده از سرنگ انسولین آسپیره شود.

بعداز آسپیراسیون، سطح وزیکول می بایست تمیز شود و با استفاده از سواب از قاعده ضایعات (کف زخم) نمونه گیری کرد، بطوریکه سلولهای اپی تلیال این ناحیه برداشت شود. برای ضایعات قدیمی تر، استفاده از این روش توصیه و احتمال تشخیص از این راه بسیارکم می باشد و برای چنین افرادی می بایست توصیه شود در موقعی که این ضایعات فعال شدند (بدنبال عود)، برای نمونه گیری مراجعه نمایند. در بعضی مواقع از سایر نواحی آناتومیک مدل مجرا، واژن یا سرویکس می توان از سواب برای نمونه گیری استفاده کرد.

آزمایش زگیل تناسلیتوجه زیادی می بایست به شرایط انتقال و نگهداری نمونه های کلینیکی داشت. بعد از نمونه گیری ، نمونه ها برای تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس می بایست بلافاصله به ویالهای حاوی ۱ میلی لیتر محیط ترانسپورت جهت جداسازی ویروس، در کشت سلول منتقل گردد. برای کشت ویروس توصیه می شود از زمان نمونه گیری تا ارسال نمونه به آزمایشگاه بیش از ۴ ساعت طول نکشد.

در صورتیکه در این زمان انتقال امکان پذیر نباشد، نمونه در دمای ۴+ درجه سانتی گراد نگهداری شود و روز بعد به آزمایشگاه ارسال شود. زمان انتقال نمونه از نمونه برداری تا ارسال به آزمایشگاه نباید بیش از ۴ ساعت طول بکشد. در چنین شرایطی لازم است در کنار یخ و درون کلمن، نمونه به آزمایشگاه ارسال شود. لازم به ذکر است که ویروس ها نسبت به فریز و ذوب شدن حساس می باشند، لذا نگهداری دراین زمان (بین نمونه گیری و ارسال به آزمایشگاه) در دمای ۲۰- درجه سانتی گراد توصیه نمی شود.

در جدول زیر محل مناسب برای نمونه گیری و نوع نمونه مورد استفاده برای تشخیص عفونت تبخال تناسلی ارائه شده است.

محل جمع آوری ویروس تبخال تناسلی

ابزار جمع آوری نمونهروش جمع آوری ویروس تبخال تناسلی
پوست یا ضایعات غشا ی مخاطی مرد  (شامل ناحیه اطراف مقعد)سوزن استریل

پنبه استریل

داکرون (سواب پوشیده شده با نایلون که روی یک تنه ی چوبی یا پلاستیکی یا آلومینیومی قرار دارد )

اسلاید میکروسکوپ

با یک سوزن استریل سر وزیکول را باز کنید

محتوای وزیکول را با یک سواب استریل جمع آوری کنید و بر روی یک اسلاید میکروسکوپ بگذارید. (برای رنگ آمیزی ایمونوفلوئورسانس )

یا

به یک محیط کشت انتقالی وارد کنید

پوست یا ضایعات غشا ی مخاطی زن  (شامل ناحیه اطراف مقعد)گاز پانسمان و پنبه ی سواب

اسلاید میکروسکوپ

مشابه با روش برای پوست و غشای مخاطی مرد
پیشابراه زنسواب استریل گاز پانسمان ( برای حذف تخلیه ی بیش از حد)

پنبه ی استریل

داکرون یا  سواب پوشیده شده با نایلون بر روی تنه ی آلومینیومی

مدخل را با استفاده از یک سواب گاز استریل تمیز کنید

با دقت یک سواب استریل که بر روی تنه ی آلومینیومی قرار دارد را وارد پیشابراه  کنید ( تا عمق ۰٫۵ سانتی متر ) تا ترشحات را برای آزمایش جمع آوری کنید

گردن رحماسپکولوم واژن

سواب استریل گاز پانسمان

پنبه ی استریل

داکرون یا  سواب پوشیده شده با نایلون بر روی تنه ی آلومینیومی یا چوبی

اسپکولوم واژن را قرار دهید که ممکن است با آب گرم مرطوب شده باشد و مدخل کانال گردن رحم را به طور کامل با یک سواب گاز استریل تمیز کنید

یک پنبه یا داکرون را با دقت به کانال گردن رحم وارد کنید ( تا عمق ۲ سانتی متر ) و مواد را از ضایعات جدا کنید

واژن ( دختران قبل از بلوغ)پنبه ی استریل

داکرون یا  سواب پوشیده شده با نایلون بر روی تنه ی آلومینیومی

یک سواب استریل که بر روی تنه ی آلومینیومی قرار دارد را از طریق  پرده ی بکارت وارد واژن کنید و مواد را از دیواره ی واژن جمع آوری کنید

تشخیص مستقیم HSV از نمونه های کلینیکی

– بررسی سیتولوژیک ویروس تبخال تناسلی

بررسی مستقیم نمونه ها و بررسی سیتولوژیک با استفاده از روش هایی مثل Tzanck Smears ، رنگ آمیزی پاپانیکولائو و رومانوفسکی برای تشخیص قابل استفاده است؛ اما حساسیت و ویژگی پایین برای تشخیص عفونت با زگیل تناسلی را دارند.

شناسایی آنتی ژنهای ویروسی

وقتی ضایعات پوستی مخاطی وجود دارد، تشخیص آنتی ژن های ویروسی می تواند با استفاده از روش های ایمونوفلورسانس مستقیم، رنگ آمیزی ایمونوپراکسیداز یا الایزا صورت گیرد.

با استفاده از روش IF مستقیم می توان عفونتهای دستگاه ژنیتال، ناشی از هرپس را با استفاده از نمونه های بدست آمده از ضایعات پوستی مخاطی دستگاه تناسلی شناسایی نمود، همچنین با استفاده از آنتی بادیهای مونوکلونال اختصاصی تیپ کنژوگه به مواد فلورسانس، می توان آنتی ژنهای ۱-HSV و ۲-HSV را شناسایی کرد.

مهمترین محدودیت روش IF مستقیم، زمانبر بودن آن، هزینه بالا بعلت آنتی بادیها و تجهیزات مربوطه می باشد، همچنین روش فوق نسبت به روش های مولکولی حساسیت کمتری داشته (حساسیت ۷۰ تا ۹۰٪ دارد) و این حساسیت نسبت به کشت در عفونتهای علامت  دار بالاتر است، اما در عفونتهای بدون علامت حساسیت کمتری دارد.

جداسازی و تعیین تیپ ویروس هرپس در کشت سلول

HSV در رده های سلولی مختلف مثل فیبروبلاست های دیپلوئید انسانی ۵-MRC ، Vero و ۲-Hep قابل جداسازی می باشد. پس از تشکیل مونولایر سلولی و تلقیح نمونه، اثرات سیتوپاتیک ناشی از ویروس به سلولها بین ۲۴ تا ۷۲ ساعت ظاهر می شود. تایید و تعیین تیپ ویروس در کشت های سلولی با استفاده از آنتی بادیهای مونوکلونال اختصاصی تیپ کنژوگه به موارد فلورسانس صورت می گیرد. حساسیت این روش در تشخیص عفونت HSV پایین است، زیرا HSV حدوداً در ۸۰ ٪ از عفونت های اولیه و ۲۵- ۵۰ ٪ از عفونت های راجعه قابل جداسازی می باشد (در نمونه های بدست آمده از ضایعات).

در مایع جمع آوری شده از وزیکولی در بیش از ۹۰٪ موارد قابل جداسازی می باشد. کشت HSV نسبت به روش های مولکولی NAAT گرانتر بوده و زمان زیادتری را لازم دارد و همچنین حساسیت کمتری دارد.

شناسایی ویروس و تعیین کمیت آن به روشهای مولکولی

انواعی از روش های مولکولی (PCR) برای شناسایی و تعیین کمیت ژنوم ویروس بر نمونه های کلینیکی وجود دارد. روش های NAAT حساس ترین روشی قابل دسترس برای شناسایی HSV در نمونه تناسلی می باشد.

میزان شناسایی ویروس با این روشی ۱۱-۷۱٪ نسبت به کشت افزایش دارد. بعلاوه روشهای NAAT قادر به شناسایی HSV در عفونت های بدون علامت می باشد. زیرا ریزش ویروس بصورت متناوب و دوره ای در عفونت های بدون علامت صورت می گیرد . استفاده از روشهای NAAT وابستگی کمتری نسبت به چگونگی آزمایشگاه، در مقایسه با کشت دارد.

تشخیص سرولوژیک (غیرمستقیم) عفونت های ناشی از تبخال تناسلی

آزمایش های سرولوژیک به عنوان یک ابزار تشخیصی جهت عفونتهای علامت دار راجعه دستگاه تناسلی، ضایعات غیرمعمول، ضایعات درحال بهبود و موارد کشت منفی تبخال تناسلی توصیه می گردد. در صورت عدم حضور ضایعات و یا تستهای تشخیص منفی از نظر HSV ، آزمایش های سرولوژیک در تشخیص افراد آلوده یا کسانی که سابقه آلودگی به تبخال تناسلی را داشته اند، کمک کننده می باشد.

آنتی بادیهای ضد HSV از کلاسی IgG در طی عفونت اولیه منفی می باشند و پس از ۲ هفته تا ۳ ماه بعد از شروع علائم قابل شناسایی می شوند. بدین ترتیب بعد از عفونت، یک دوره پنجره وجود دارد که نتایج تستهای IgG منفی می باشد. متعاقب عفونت های اولیه ناشی از HSV تشخیص با روش های سرولوژیک در نمونه های زوج سرمی (نمونه هایی که به فاصله ۲ هفته از هم گرفته می شود) امکان پذیر می شود، همچنین آزمایشی سرولوژیک جهت تشخیص آنتی بادی از کلاس IgM وجود دارد.

تستهای IgM می تواند علاوه بر دوران اولیه و حاد بیماری، در بیماری های ناشی از دوباره فعال شدن ویروس نیز مثبت شود و این تیجه نمی تواند افتراقی بین عفونت اولیه و عود کننده ناشی از این ویروسی را داشته باشد، لذا این مورد یک محدودیت برای استفاده از این روش در اهداف تشخیص روتین می باشد.

آنتی بادیهای اختصاصی تیپ HSV-1 و HSV-2 بعد از ۲ هفته تا ۳ ماه ظاهر می شوند از آنجاییکه عفونت های ناشی از  HSV-2 اغلب به دنبال تماس جنسی صورت می گیرد. حضور آنتی بادی اختصاصی ضد HSV-2 می تواند دلالت بر عفونت آنوژنیتال داشته باشد و بدین ترتیب می توان توصیه های لازم به بیمار ارائه گردد.

حضور آنتی بادی علیه ۱-HSV به تنهایی تفسیر خیلی مشکلی دارد ( جهت عفونت تناسلی ) زیرا اکثر کسانی که آنتی بادی ضد ۱-HSV دارند، عفونت HSV دهانی را در طی دوره کودکی دریافت کرده اند. با استفاده از روش های سرولوژیک می توان آتی بادی های اختصاصی تیپی HSV را مشخص کرد.

آنتی بادی های اختصاصی HSV از کلاسی IgG و IgM توسط روش های مختلف ایمونولوژیک مثل الایزا قابل انجام می باشد. جدول زیر خلاصه ای از تست های سرولوژیک عفونت زگیل تناسلی و تفسیر مربوط به آنتی بادی های اختصاصی تیپ HSV  را نشان می دهد.

تفسیرایمونو گلوبین جی در ویروس هرپس سیمپلکس ۲ایمونو گلوبین جی در ویروس هرپس سیمپلکس ۱تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس ۲ به روش مستقیم
–  عفونت حاد ویروس هرپس سیمپلکس

–  تکرار آزمایش سرولوژی ویروس هرپس سیمپلکس ۲ طی ۱۵ الی ۳۰ روز

منفیمثبت یا منفیمثبتبررسی اولیه ضایعات تناسلی
– عفونت راجعه ای ویروس هرپس سیمپلکس ۲ به همراه – عفونت ویروس هرپس سیمپلکس ۲ که حداقل در ۶ هفته پیش ایجاد شده استمثبتمثبت یا منفیمثبت
– بیماران در معرض خطر عفونت تناسلی یا دهانی ویروس هرپس سیمپلکس ۱ و یا عفونت های ویروس هرپس سیمپلکس ۲منفیمنفیقابل اجرا نیستبدون ضایعه
– بیماران در معرض خطر عفونت تناسلی یا دهانی ویروس هرپس سیمپلکس ۲منفیمثبتقابل اجرا نیست
– عفونت های  قبلی ویروس هرپس سیمپلکس ۱ و ۲مثبتمثبتقابل اجرا نیست
– عفونت  راجعه ای ویروس هرپس سیمپلکس ۲مثبتمثبت یا منفیمثبتضایات تناسلی راجعه ای
–  عفونت راجعه ای  امکان پذیر ویروس هرپس سیمپلکس ۲

– به دیگر علل بالقوه ی بیماری زخم های تناسلی باید فکر کرد

مثبتمنفیمثبت

منبع: کتاب عفونت های مقاربتی، رویکرد تشخیصی گردآوری شده توسط آزمایشگاه تشخیص طبی و تخصصی پیوند

سیستم پرسش و پاسخ

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.
امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید.
© همیارسیستم

نظرات بسته شده است، اما بازتاب و پینگ باز است.

پرسش از دکتر