دکتر محمد حسین نجفی

تنگی دریچه آئورت قلب مهم‌ترین بیماری دریچه‌ای قلب در کشورهای توسعه‌یافته است که بیشتر افراد بالای ۶۵ سال را مبتلا می‌سازد.

تنگى دژنراتیو (دریچه‌هاى شدیداً کلسیفیه) شایع‌ترین علت تعویض دریچهٔ آئورت در بزرگسالان است. بسیاری از بیماران دچار تنگی بی‌علامت آئورت، مبتلا به بیماری‌های قلبی‌ـ‌عروقی همزمان نظیر فشار خون بالا، فیبریلاسیون دهلیزی و بیماری شریان کرونر نیز هستند که این موارد را هم باید با دقت ارزیابی و درمان کرد.

تنگی دریچه آئورت قلب با عوارض و مرگ و میر بیشتری نسبت به دیگر بیماری‌های دریچه‌ای قلب همراه است. تنگى دریچه آئورت در جوانان به احتمال زیاد یک مشکل مادرزادى است (دریچه آئورت دو لتی).

بروز تنگی قابل‌ توجه آئورت در افراد مبتلا به دریچه آئورت دو لتی مادرزادی زودتر رخ می‌دهد. با وجودی که میزان بقا در بیماران بی‌علامت نرمال است اما پس از ظهور علایم به طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

تنگی دریچه آئورت بدون جراحی

درمان تنگی دریچه آئورت بدون جراحی

طبق نتایج یک کارآزمایی بالینی اخیر، ممکن است به زودی یک روش درمانی جدید برای بیمارانی که عمل جراحی دریچه برایشان پرخطر است، در نظر گرفته شود. این روش را به نام تعویض دریچه آئورت transcatheter یا TAVR میشناسند. این کمی شبیه به والووپلاستی بالون است، زیرا از کاتتری که به قلب شما وصل شده است، استفاده می کند.

این مطالعه که به عنوان آزمایش PARTNER شناخته شده است، یک روش جدید و با حداقل میزان تهاجم است که برای درمان تنگی آئورت مورد استفاده قرار گرفته است.

تنگی آئورت هنگامی رخ می دهد که دریچه آئورت قلب باریک شود و مانع جریان خون طبیعی شود. اگرچه عمل جراحی می تواند به رفع این وضعیت  کمک جدی کند، همه بیماران به اندازه کافی سالم نیستند که تحت عمل جراحی تهاجمی قرار بگیرند.

با این حال، این روش اکنون ممکن است یک گزینه درمانی بی خطر و مؤثر برای بیمارانی که تنگی شدید آئورت دارند و نمی توانند تحت عمل جراحی سنتی قرار گیرند، ارائه دهد.

تنگی دریچه آئورت قلب

آسیب‌شناسی تنگی دریچه آئورت قلب شامل فرآیندهایی شبیه به آترواسکلروز عروقی است بنابراین تمام عوامل خطر بیماری عروقی قلب، جز عوامل خطر بیماری تنگی آئورت محسوب می شوند.

سیر طبیعی تنگی دریچه آئورت قلب شامل یک دوره نهفته طولانی است که طی آن تشدید پیشرونده انسداد خروجی بطن چپ منجر به تغییرات هیپرتروفیک در بطن چپ می‌شود.

با کاهش سطح دریچه آئورت به کمتر از نصف اندازه طبیعی آن، اختلاف فشار قابل‌توجهی بین بطن چپ و آئورت صعودی (در اکوکاردیوگرافی یا اندازه‌‌گیری مستقیم حین کاتتریزاسیون قلبی) ایجاد می‌شود. این تغییر بیانگر افزایش جبرانی فشارهای بطن چپ است که به حفظ فشار سیستمیک مناسب کمک می‌کند.

یکی از پیامدهای این وضعیت، بروز هیپرتروفی ( افزایش ضخامت عضله قلبی) بطن چپ و سپس اختلال کارکرد دیاستولی و افزایش مقاومت در برابر پر شدن بطن چپ است.

بنابراین، برای پرشدگی کافی بطن چپ در دیاستول و کمک به برقراری حجم ضربه‌ای کافی، باید انقباض دهلیز چپ با قدرت انجام گیرد. افزایش قدرت انقباض کلی میوکارد و تقویت پیش بار با افزایش انقباض دهلیزی سبب حفظ کارکرد سیستولی بطن چپ می‌شود و در واقع بیمار در وضعیت بی‌علامت باقی می‌ماند.

طی دوران نهفته بدون علامت، هیپرتروفی بطن چپ و تقویت پیش‌بار توسط دهلیز، افزایش پس‌بار ناشی از تنگی دریچه آئورت قلب را جبران می‌کند. با تشدید بیماری، فرآیندهای جبرانی کفایت خود را از دست می‌دهند و سبب بروز علایم نارسایی قلب، آنژین یا سنکوپ می‌شوند.

با تشدید تنگی دریچه آئورت قلب و کاهش سطح دریچه آئورت به یک سانتی‌متر مربع یا حتی کمتر، ممکن است تغییرات کارکرد بطن چپ دیگر برای غلبه بر انسداد جریان خروجی و حفظ عملکرد سیستولی (حتی در صورت همراهی با افزایش پیش‌بار) کافی نباشد. نقص به وجود آمده در کارکرد سیستولی، چه به تنهایی و چه همراه با اختلال کارکرد دیاستولی، ممکن است به بروز بالینی نارسایی قلب منجر شود.

همچنین هیپرتروفی پیش رونده بطن چپ بر اثر تنگی دریچه آئورت قلب منجر به افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن ( و در نتیجه ایسکمی قلبی) می‌شود؛ همزمان، هیپرتروفی میوکارد ممکن است موجب فشار بر روی شریان‌‌های کرونری داخل عضله قلب شود که مسئول خونرسانی هستند و این می‌تواند حتی در غیاب بیماری عروق کرونر، سبب بروز آنژین (درد قلبی) شود.

به علاوه، با شدت یافتن تنگی دریچه آئورت قلب ، برون‌ده قلب دیگر با فعالیت کردن افزایش بیشتری پیدا نمی‌کند. در این شرایط، افت مقاومت عروق سیستمیک که به طور طبیعی با انجام فعالیت ایجاد می‌شود ممکن است موجب افت فشارخون و سنکوپ فعالیتی شود. بروز برخی آریتمی ها می تواند موجب سنکوپ استراحتی شود.

تنگی دریچه آئورت

علایم تنگی دریچه آئورت قلب

تظاهرات بیماری می‌تواند متنوع باشد. علایم کلاسیک تنگی دریچه آئورت قلب شامل علایم نارسایی قلب مثل تنگی نفس فعالیتی، آنژین و سنکوپ است. ظهور این علایم، نشان‌دهنده تنگی قابل‌ملاحظه آئورت بوده و در این شرایط باید لزوم تعویض دریچه را مد نظر قرار داد. برخی از بیماران مبتلا به تنگی شدید آئورت (به ویژه سالمندان)، ممکن است با علایم مبهمی مراجعه کنند و در ابتدا تنها علایمی به صورت کاهش تحمل فعالیت بدون مشخص بودن علایم کلاسیک بیماری را بروز دهند.

برخی دیگر ممکن است شروع حادتری داشته باشند و گاهی علایم بر اثر بیماری‌های زمینه‌ای همراه تسریع می‌شوند مثلا، فیبریلاسیون دهلیزی (AF) در نتیجه کاهش پرشدگی دهلیز، می‌تواند منجر به بروز علایم نارسایی قلب شود یا گاهی شروع داروهای ضد فشارخون و یا وازودیلاتوربه منظور درمان فشار خون یا درد سینه در بیمار با تنگی آئورت بی علامت شناخته نشده، موجب بروز سنکوپ گردد.

تشخیص تنگی دریچه آئورت قلب

۱- معاینه

یک یافته فیزیکی کلاسیک در تنگی دریچه آئورت قلب ، سوفل سیستولی خشن افزایش‌یابنده‌ـ‌کاهش‌یابنده است که با بیشترین شدت روی دومین فضای بین‌دنده‌ای سمت راست سمع می‌شود و به سمت شریان‌‌های کاروتید نیز انتشار می‌یابد. این یافته می‌تواند با کاهش قدرت و تاخیر در نبض کاروتید، طولانی‌شدن ضربه نوک قلب و محو شدن یا کاهش‌ پیدا کردن صدای دوم آئورت همراه باشد.

با این همه، در سالمندان ممکن است سوفل از شدت کمتری برخوردار باشد. همچنین با افزایش بروز آترواسکلروز و پرفشاری خون در سالمندان، تغییرات کلاسیک ایجاد شده در نبض کاروتید ممکن است از نظر دور بمانند. یافته‌های معاینه بالینی به تنهایی قادر به رد کردن تنگی آئورت نیستند.

۲- اکوکاردیوگرافی داپلر

به عنوان روش مطمئن و دقیق برای بیماران دچار علایم کلاسیک تنگی آئورت توصیه می‌شود. این روش برای برآورد سطح دریچه آئورت، حداکثر و میانگین اختلاف فشار دو سوی دریچه و حداکثر سرعت جریان آئورت مفید است.

همچنین اکوکاردیوگرافی اطلاعات خوبی را در زمینه کارکرد بطن چپ، فشار پرشدگی بطن چپ و اختلالات همزمان دریچه‌های دیگر فراهم می‌کند.

۳- تست ورزش

تست ورزش برای ارزیابی بیماری عروق کرونر همزمان ( که با توجه به ریس فاکتور های مشابه شایع نیز می باشد) یا تعیین میزان تحمل فعالیت در بیماران دچار تنگی خفیف تا متوسط آئورت انجام می شود. افتراق بین بیمارانی که واقعا بی‌علامت هستند از کسانی که سطح فعالیت معمول آنها به کمتر از آستانه ایجاد علایم کاهش‌یافته، حایز اهمیت است.

در طی تست ورزش در صورتی که بیمار با رسیدن به کمتر از ۸۰ حداکثر ضربان قلب پیش‌بینی شده دچار علامت شود یا پاسخ فشار خون وی غیرطبیعی باشد، عمل تعویض دریچه آئورت را باید مد نظر قرار داد. با این وجود گاهی از انجام این آزمون‌ در کسانی که به تنگی‌ قابل‌توجه آئورت مبتلا هستند خودداری باید کرد زیرا خطر مرگ هنگام انجام آزمون وجود دارد.

۴- آنژیوگرافی کرونری

با توجه به همراهی زیاد درگیری عروق کرونری با تنگی دریچه آئورت قلب ، آنژیوگرافی تشخیصی قبل از جراحی دریچه در بیماران بزرگسال توصیه می شود.

درمان تنگی دریچه آئورت

درمان داروئی موثری برای تنگی دریچه آئورت وجود ندارد. کنترل عوامل خطر ( مثل بیماران کرونری قلب) موجب کاهش پیشرفت آن می شود. تعویض دریچه آ‌ئورت تنها درمان موثر برای تنگی آئورت شدید است. ترمیم دریچه آئورت توصیه نمی شود. میزان متوسط مرگ و میر حوالی عمل جراحی حدود ۴% و خطر اختلال کارکرد دریچه مصنوعی با درمان مناسب نزدیک به %۱ در سال است.مصرف داروی ضد انعقادی وارفارین ضروری است.

۱- درمان تنگی دریچه آئورت قلب در بیماران علامت‌دار

 پس از علامت‌دار شدن تنگی دریچه آئورت، میزان مرگ به شدت افزایش می‌یابد. متوسط میزان بقای کلی در بیماران علامت‌دار بدون انجام عمل جراحی، حدود ۳-۲ سال است. با این همه، اگر یافته‌های اکوکاردیوگرافی تنها مطرح‌کننده تنگی متوسط آئورت باشند، به آزمون‌های تشخیصی بیشتری (مانند آنژیوگرافی کرونری، آزمون ارزیابی کارکرد ریه و بررسی آریتمی) نیاز است.

۲- درمان تنگی دریچه ائورت قلب در بیماران بی‌علامت

تعویض دریچه آئورت برای بیماران بی‌علامت مبتلا به تنگی شدید آئورت به همراه اختلال سیستولی بطن چپ در زمینه تنگی شدید آئورت نیز توصیه می‌شود و تعویض دریچه آئورت می تواند کارکرد بطن چپ را بهبود ‌بخشد. با این همه، در برخی بیماران از جمله افراد دچار بیماری شدید یا بیمارانی که در نزدیکی مراکز مراقبت پزشکی زندگی نمی‌کنند یا امکان پیگیری منظم و مکرر بعد جراحی قرار گیرند، تحت‌نظر گیری و پایش دقیق توصیه می‌شود.

۳- درمان طبی تنگی دریچه آئورت در هنگام پایش دقیق

پایش دقیق تا زمان ظهور علایم در بیشتر بیماران دچار تنگی‌ بی‌علامت آئورت اقدامی مناسب است. اکوکاردیوگرافی سالانه در موارد تنگی شدید آئورت، هر ۲-۱ سال برای تنگی متوسط آئورت و هر ۵-۳ سال برای تنگی خفیف آئورت به طور مرتب انجام شود. از آنجایی که علایم بالینی بهترین شاخص‌های تاثیر بیماری روی وضعیت همودینامیک هستند، در فواصل منظم باید از بیمار شرح حال دقیق گرفته شود

هیچ درمان گیاهی تنگی دریچه آئورت قلب یا درمان دارویی که بتواند پیشرفت بیماری دریچه آئورت را به تاخیر اندازد یا بقا را افزایش دهد، شناخته نشده است. مگر استاتین ها که پیشرفت تنگی خفیف تا متوسط آئورت در بیماران درمان شده با استاتین‌ها به طور معنی‌داری کمتر میشود، اما از پیشرفت همودینامیک تنگی شدید آئورت پیشگیری نمی کند.

دکتر قلب محمد حسین نجفی متخصص قلب و عروق و فوق تخصص آنژیوپلاستی در تهران

برای تعیین وقت بر روی نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

3.3/5 - (14 امتیاز)
دکتر محمدحسین نجفی
دکتر محمدحسین نجفی

ایشان متخصص قلب و عروق و فلوشیپ آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی هستند. دیگر تخصص های ایشان شامل: درمان فشار خون، درمان واریس، انجام هولتر مانیتورینگ قلب و غیره می شود.

آیا این مطلب مفید بود؟ به اشتراک بگذارید
[hamyar_qa] [hamyar_related_qa]

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

ﺷﻤﺎ ﻣﯽﺗﻮاﻧﯿﺪ ﺳﻮاﻟﺎت ﺧﻮد در زﻣﯿﻨﻪﻫﺎی واریس و بیماری‌های وریدی، بیماری‌های قلبی، اختلالات مادرزادی، فشار خون، اکوکاردیوگرافی و… را در این صفحه ﺑﭙﺮﺳﯿﺪ. پاسخ‌های ارایه شده اعم از تشخیصی و درمانی توصیه‌های کلی بوده و شما را از مراجعه به پزشک بی‌نیاز نمی‌کنند. پاسخ‌ها معمولا در کمتر از ۴۸ ساعت پاسخ داده خواهند شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر ali جمعه ۲۹ شهریور ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 165 مشاهده پرسش
    سلام دکتر خسته نباشید با توجه به اکوی من میخوام بدونم ایا به عمل نیاز دارم یا خیر دریچه ائورت من ب طود مادر زادی دولتی هست
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۲۹ شهریور ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام فعلا خیر اما تنگی شریان ایورت باید استنت گذاشته بشه یا جراحی بشه

  • تصویر کاربر مهربان شنبه ۹ شهریور ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 143 مشاهده پرسش
    سلامم عذر میخوام همش میپرسم،شما گفتین ک گشادی خفیف دریچه دارم اصلا مهم نیس،پس نیاز نیس هرسال اکو بدم؟اخه مشکلم اینک استرسیم نمیخوام هرسال پیگیرش باشم،سه چهارسال یکبار کافیه اکو بدم؟؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۹ شهریور ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      هر سه چهار سال کافیه

  • تصویر کاربر خسرو پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 182 مشاهده پرسش
    سلام دکتر جان ممنون از اینکه جواب منو دادید ولی الان چطور میتونم عکس اکوی پدرم رو براتون بفرستم و شما نظرتونو بدید اخه گفتید بستگی داره ب شدت دریچه اونموقع باید تصمیم گرفت که عمل لازم هست یا ن
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      همینجا ارسال کنید

  • تصویر کاربر Alireza پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 177 مشاهده پرسش
    سلام خسته نباشین.من ۲۱سالمه که آئورتم به طور اکتسابی تنگ بود که انژیوپلاستی انجام دادم و خداروشکر فشارم دیاستولیکم از۲۰۰به۱۳۰ خداروشکر امده ولی حین اکو متوجه شدم دریچه آئورتم دولتی هس من دانشجوی فوریت پزشکی هستم میخواستم بدونم استرس های شغلم که داره قلبم دریچم توانشو داره و این که بعد تعویض دریچه ایا میتونم به کارای عادی روزمره فوتبالم و حالا ورزشای دیگه برسم یا نه والا هنو سنی ندارم خیلی رفتم تو فشار روانی
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      کارتون رو دریچه اثر خاصی نداره

      در مورد ورزش به پمپاژ قلب و وصعیت دریچه بستگی داره

      البته ورزش حرفهای و استاتیک بهتره انجام نشه

  • تصویر کاربر عبدالخلیل پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 156 مشاهده پرسش
    با سلام .همسر بنده به گفته دکتر دارای بزرگی قلب (اصلاح پزشکی آن را نگفت) است.البته قبلا دچار گشادی دریچه بود که به گفته دکتر کنترل شده. و روزی یک کاپتوپریل 25 مصرف می کند نصف صبح و نصف شب.می خواستم بپرسم آیا می تواند باردار شود؟ تصاویر به پیوست ارسال می شود.با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۳۱ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      بهتره التدا یک اکو تخصصی توسط فوق اکو انجام بشن تا تصمیم گیری شود

  • تصویر کاربر نفس جمعه ۱ شهریور ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 228 مشاهده پرسش
    سلام خسته نباشید.
    اول خواستم بگم خدا خیرتون بده من کلی دعاتون میکنم جواب مریضارو که کلی استرس دارن رو میدین.
    اقای دکتر من 23 سالمه و دریچه آئورت قلبم 3/99 هست.که دوران بارداریم که گاهی درد خفیف داشتم اکو دادم فهمیدم.
    دکترم بهم گفتم اکو مری بدم.
    اقای دکتر ایا این گشادی خطرناکه من خیلی استرس دارم....
    البته دکتر بهم گفتند مشکلی نیست ولی گاهی وقتا که درد میگیره خیلی نگران میشم.
    خواستم از شما که دکتر ماهری هستین بپرسم.خیلیی ممنونم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۲۴ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      عکس اکو را بفرستید

    2. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۲۴ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      عکس اکو را بفرستید

    3. تصویر کاربر نفس پنجشنبه ۲۴ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)
      اقای دکتر پارسال اکو دادم که متاسفانه گم کردم برگه رو.ینی ممکنه مشکی باشه؟
      ازون جایی که همسرم اصلا همراهی نمیکنند و میگن مشکلی نداری نمیخواد دوباره بری.دیگه از پارسال نرفتم.حتی اکو مری رو هم ندادم.
      توروخدا مشکلی هست بگین.
    4. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۱ شهریور ۹۸( 4 سال پیش)

      باید حتما اکو دیده شود تا بشه نظر داد

    5. نمایش سایر 3 پاسخ
  • تصویر کاربر س شنبه ۵ مرداد ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 163 مشاهده پرسش
    سلام به تازگی متوجه شدم ک گشادی خفیف دریچه دارم،یکی میترال ودیگری رو اسمشو نمیدونم،خداروشکر مشکلی ندارم و دکتر هم گفتن مشکلی نداره اما باز نگرانم و استرس دارم،
    لطفا بگین ک آیا ممکن بدتر بشه؟؟
    برای بارداری مشکلی هست؟
    و چندسال یکبار بنظر شما اکو بدم؟
    لطفا جوابمو بدید خیالم راحت شه من 23 سالمه،
    ممنونم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۵ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      اینها در این حد مشکلی نداره

      و میتونید زندگی عادی داشته باشید

    2. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۵ مرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      اینها در این حد مشکلی نداره

      و میتونید زندگی عادی داشته باشید

      بدتر هم نمیشه و نیاز به تکرار اکو نیست

    3. نمایش سایر 1 پاسخ
  • تصویر کاربر افسانه چهارشنبه ۲۶ تیر ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 147 مشاهده پرسش
    باسلام. مادرم با هشتاد سال سن پرولاپس دریچه میترال دارند که باید عمل شود ولی با توجه به سن وریسک بالای جراحی آیا شما به صورت بسته انجام میدهید ،واینکه به کجا وکی باید مراجعه کنیم .با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی چهارشنبه ۲۶ تیر ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      بدون دیدن بیمار نمیشه اظهار نظر کرد

      به هر حال ریسک عمل میتونه بالا باشه

  • تصویر کاربر S.h.gh سه شنبه ۱۱ تیر ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 154 مشاهده پرسش
    عشق من دچار گشادی دریچه میترال شده.میخام بدونم خطرناکه و نیازبه جراحی داره یانه.خیلی نگرانشم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۱۱ تیر ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      نارسایی جزیی هست

      اکثر ادمها دارن

      خطرناک نیست و جای نگرانی نداره

  • تصویر کاربر سامان شنبه ۲۵ خرداد ۹۸( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 143 مشاهده پرسش
    سلام خسته نباشید من چند ساله کتف بی حس میشد رفتم اکو سالم بود قلبم میش بگین مشکلم چیه خیلی درد میکنه شدید
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۲۵ خرداد ۹۸( 4 سال پیش)

      سلام

      به نظر درد عضلانی استخوانیه

      به ارتوپد مراجعه کنید

درحال دریافت اطلاعات

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

پرسش از دکتر