دکتر محمد حسین نجفی

تنگی‌ دریچه آئورت قلب

تنگی دریچه آئورت قلب مهم‌ترین بیماری دریچه‌ای قلب در کشورهای توسعه‌یافته است که بیشتر افراد بالای ۶۵ سال را مبتلا می‌سازد.

تنگى دژنراتیو (دریچه‌هاى شدیداً کلسیفیه) شایع‌ترین علت تعویض دریچهٔ آئورت در بزرگسالان است. بسیاری از بیماران دچار تنگی بی‌علامت آئورت، مبتلا به بیماری‌های قلبی‌ـ‌عروقی همزمان نظیر فشار خون بالا، فیبریلاسیون دهلیزی و بیماری شریان کرونر نیز هستند که این موارد را هم باید با دقت ارزیابی و درمان کرد.

تنگی دریچه آئورت قلب با عوارض و مرگ و میر بیشتری نسبت به دیگر بیماری‌های دریچه‌ای قلب همراه است. تنگى دریچه آئورت در جوانان به احتمال زیاد یک مشکل مادرزادى است (دریچه آئورت دو لتی).

بروز تنگی قابل‌ توجه آئورت در افراد مبتلا به دریچه آئورت دو لتی مادرزادی زودتر رخ می‌دهد. با وجودی که میزان بقا در بیماران بی‌علامت نرمال است اما پس از ظهور علایم به طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

تنگی دریچه آئورت بدون جراحی

درمان تنگی دریچه آئورت بدون جراحی

طبق نتایج یک کارآزمایی بالینی اخیر، ممکن است به زودی یک روش درمانی جدید برای بیمارانی که عمل جراحی دریچه برایشان پرخطر است، در نظر گرفته شود. این روش را به نام تعویض دریچه آئورت transcatheter یا TAVR میشناسند. این کمی شبیه به والووپلاستی بالون است، زیرا از کاتتری که به قلب شما وصل شده است، استفاده می کند.

این مطالعه که به عنوان آزمایش PARTNER شناخته شده است، یک روش جدید و با حداقل میزان تهاجم است که برای درمان تنگی آئورت مورد استفاده قرار گرفته است.

تنگی آئورت هنگامی رخ می دهد که دریچه آئورت قلب باریک شود و مانع جریان خون طبیعی شود. اگرچه عمل جراحی می تواند به رفع این وضعیت  کمک جدی کند، همه بیماران به اندازه کافی سالم نیستند که تحت عمل جراحی تهاجمی قرار بگیرند.

با این حال، این روش اکنون ممکن است یک گزینه درمانی بی خطر و مؤثر برای بیمارانی که تنگی شدید آئورت دارند و نمی توانند تحت عمل جراحی سنتی قرار گیرند، ارائه دهد.

تنگی دریچه آئورت قلب

آسیب‌شناسی تنگی دریچه آئورت قلب شامل فرآیندهایی شبیه به آترواسکلروز عروقی است بنابراین تمام عوامل خطر بیماری عروقی قلب، جز عوامل خطر بیماری تنگی آئورت محسوب می شوند.

سیر طبیعی تنگی دریچه آئورت قلب شامل یک دوره نهفته طولانی است که طی آن تشدید پیشرونده انسداد خروجی بطن چپ منجر به تغییرات هیپرتروفیک در بطن چپ می‌شود.

با کاهش سطح دریچه آئورت به کمتر از نصف اندازه طبیعی آن، اختلاف فشار قابل‌توجهی بین بطن چپ و آئورت صعودی (در اکوکاردیوگرافی یا اندازه‌‌گیری مستقیم حین کاتتریزاسیون قلبی) ایجاد می‌شود. این تغییر بیانگر افزایش جبرانی فشارهای بطن چپ است که به حفظ فشار سیستمیک مناسب کمک می‌کند.

یکی از پیامدهای این وضعیت، بروز هیپرتروفی ( افزایش ضخامت عضله قلبی) بطن چپ و سپس اختلال کارکرد دیاستولی و افزایش مقاومت در برابر پر شدن بطن چپ است.

بنابراین، برای پرشدگی کافی بطن چپ در دیاستول و کمک به برقراری حجم ضربه‌ای کافی، باید انقباض دهلیز چپ با قدرت انجام گیرد. افزایش قدرت انقباض کلی میوکارد و تقویت پیش بار با افزایش انقباض دهلیزی سبب حفظ کارکرد سیستولی بطن چپ می‌شود و در واقع بیمار در وضعیت بی‌علامت باقی می‌ماند.

طی دوران نهفته بدون علامت، هیپرتروفی بطن چپ و تقویت پیش‌بار توسط دهلیز، افزایش پس‌بار ناشی از تنگی دریچه آئورت قلب را جبران می‌کند. با تشدید بیماری، فرآیندهای جبرانی کفایت خود را از دست می‌دهند و سبب بروز علایم نارسایی قلب، آنژین یا سنکوپ می‌شوند.

با تشدید تنگی دریچه آئورت قلب و کاهش سطح دریچه آئورت به یک سانتی‌متر مربع یا حتی کمتر، ممکن است تغییرات کارکرد بطن چپ دیگر برای غلبه بر انسداد جریان خروجی و حفظ عملکرد سیستولی (حتی در صورت همراهی با افزایش پیش‌بار) کافی نباشد. نقص به وجود آمده در کارکرد سیستولی، چه به تنهایی و چه همراه با اختلال کارکرد دیاستولی، ممکن است به بروز بالینی نارسایی قلب منجر شود.

همچنین هیپرتروفی پیش رونده بطن چپ بر اثر تنگی دریچه آئورت قلب منجر به افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن ( و در نتیجه ایسکمی قلبی) می‌شود؛ همزمان، هیپرتروفی میوکارد ممکن است موجب فشار بر روی شریان‌‌های کرونری داخل عضله قلب شود که مسئول خونرسانی هستند و این می‌تواند حتی در غیاب بیماری عروق کرونر، سبب بروز آنژین (درد قلبی) شود.

به علاوه، با شدت یافتن تنگی دریچه آئورت قلب ، برون‌ده قلب دیگر با فعالیت کردن افزایش بیشتری پیدا نمی‌کند. در این شرایط، افت مقاومت عروق سیستمیک که به طور طبیعی با انجام فعالیت ایجاد می‌شود ممکن است موجب افت فشارخون و سنکوپ فعالیتی شود. بروز برخی آریتمی ها می تواند موجب سنکوپ استراحتی شود.

تنگی دریچه آئورت

علایم تنگی دریچه آئورت قلب

تظاهرات بیماری می‌تواند متنوع باشد. علایم کلاسیک تنگی دریچه آئورت قلب شامل علایم نارسایی قلب مثل تنگی نفس فعالیتی، آنژین و سنکوپ است.

ظهور این علایم ، نشان‌دهنده تنگی قابل‌ملاحظه آئورت بوده و در این شرایط باید لزوم تعویض دریچه را مد نظر قرار داد. برخی از بیماران مبتلا به تنگی شدید آئورت (به ویژه سالمندان)، ممکن است با علایم مبهمی مراجعه کنند و در ابتدا تنها علایمی به صورت کاهش تحمل فعالیت بدون مشخص بودن علایم کلاسیک بیماری را بروز دهند.

برخی دیگر ممکن است شروع حادتری داشته باشند و گاهی علایم بر اثر بیماری‌های زمینه‌ای همراه تسریع می‌شوند مثلا، فیبریلاسیون دهلیزی (AF) در نتیجه کاهش پرشدگی دهلیز، می‌تواند منجر به بروز علایم نارسایی قلب شود یا گاهی شروع داروهای ضد فشارخون و یا وازودیلاتوربه منظور درمان فشار خون یا درد سینه در بیمار با تنگی آئورت بی علامت شناخته نشده، موجب بروز سنکوپ گردد.

تشخیص تنگی دریچه آئورت قلب

۱- معاینه

یک یافته فیزیکی کلاسیک در تنگی دریچه آئورت قلب ، سوفل سیستولی خشن افزایش‌یابنده‌ـ‌کاهش‌یابنده است که با بیشترین شدت روی دومین فضای بین‌دنده‌ای سمت راست سمع می‌شود و به سمت شریان‌‌های کاروتید نیز انتشار می‌یابد. این یافته می‌تواند با کاهش قدرت و تاخیر در نبض کاروتید، طولانی‌شدن ضربه نوک قلب و محو شدن یا کاهش‌ پیدا کردن صدای دوم آئورت همراه باشد.

با این همه، در سالمندان ممکن است سوفل از شدت کمتری برخوردار باشد. همچنین با افزایش بروز آترواسکلروز و پرفشاری خون در سالمندان، تغییرات کلاسیک ایجاد شده در نبض کاروتید ممکن است از نظر دور بمانند. یافته‌های معاینه بالینی به تنهایی قادر به رد کردن تنگی آئورت نیستند.

۲- اکوکاردیوگرافی داپلر

به عنوان روش مطمئن و دقیق برای بیماران دچار علایم کلاسیک تنگی آئورت توصیه می‌شود. این روش برای برآورد سطح دریچه آئورت، حداکثر و میانگین اختلاف فشار دو سوی دریچه و حداکثر سرعت جریان آئورت مفید است.

همچنین اکوکاردیوگرافی اطلاعات خوبی را در زمینه کارکرد بطن چپ، فشار پرشدگی بطن چپ و اختلالات همزمان دریچه‌های دیگر فراهم می‌کند.

۳- تست ورزش

تست ورزش برای ارزیابی بیماری عروق کرونر همزمان ( که با توجه به ریس فاکتور های مشابه شایع نیز می باشد) یا تعیین میزان تحمل فعالیت در بیماران دچار تنگی خفیف تا متوسط آئورت انجام می شود. افتراق بین بیمارانی که واقعا بی‌علامت هستند از کسانی که سطح فعالیت معمول آنها به کمتر از آستانه ایجاد علایم کاهش‌یافته، حایز اهمیت است.

در طی تست ورزش در صورتی که بیمار با رسیدن به کمتر از ۸۰ حداکثر ضربان قلب پیش‌بینی شده دچار علامت شود یا پاسخ فشار خون وی غیرطبیعی باشد، عمل تعویض دریچه آئورت را باید مد نظر قرار داد. با این وجود گاهی از انجام این آزمون‌ در کسانی که به تنگی‌ قابل‌توجه آئورت مبتلا هستند خودداری باید کرد زیرا خطر مرگ هنگام انجام آزمون وجود دارد.

۴- آنژیوگرافی کرونری

با توجه به همراهی زیاد درگیری عروق کرونری با تنگی دریچه آئورت قلب ، آنژیوگرافی تشخیصی قبل از جراحی دریچه در بیماران بزرگسال توصیه می شود.

درمان تنگی دریچه آئورت

درمان داروئی موثری برای تنگی دریچه آئورت وجود ندارد. کنترل عوامل خطر ( مثل بیماران کرونری قلب) موجب کاهش پیشرفت آن می شود. تعویض دریچه آ‌ئورت تنها درمان موثر برای تنگی آئورت شدید است.

ترمیم دریچه آئورت توصیه نمی شود. میزان متوسط مرگ و میر حوالی عمل جراحی حدود ۴% و خطر اختلال کارکرد دریچه مصنوعی با درمان مناسب نزدیک به %۱ در سال است.مصرف داروی ضد انعقادی وارفارین ضروری است.

۱- درمان تنگی دریچه آئورت قلب در بیماران علامت‌دار

 پس از علامت‌دار شدن تنگی دریچه آئورت، میزان مرگ به شدت افزایش می‌یابد. متوسط میزان بقای کلی در بیماران علامت‌دار بدون انجام عمل جراحی، حدود ۳-۲ سال است. با این همه، اگر یافته‌های اکوکاردیوگرافی تنها مطرح‌کننده تنگی متوسط آئورت باشند، به آزمون‌های تشخیصی بیشتری (مانند آنژیوگرافی کرونری، آزمون ارزیابی کارکرد ریه و بررسی آریتمی) نیاز است.

۲- درمان تنگی دریچه ائورت قلب در بیماران بی‌علامت

تعویض دریچه آئورت برای بیماران بی‌علامت مبتلا به تنگی شدید آئورت به همراه اختلال سیستولی بطن چپ در زمینه تنگی شدید آئورت نیز توصیه می‌شود و تعویض دریچه آئورت می تواند و کارکرد بطن چپ را بهبود ‌بخشد.

با این همه، در برخی بیماران از جمله افراد دچار بیماری شدید یا بیمارانی که در نزدیکی مراکز مراقبت پزشکی زندگی نمی‌کنند یا امکان پیگیری منظم و مکرر بعد جراحی قرار گیرند ، تحت‌نظر گیری و پایش دقیق توصیه می‌شود.

۳- درمان طبی تنگی دریچه آئورت در هنگام پایش دقیق

پایش دقیق تا زمان ظهور علایم در بیشتر بیماران دچار تنگی‌ بی‌علامت آئورت اقدامی مناسب است. اکوکاردیوگرافی سالانه در موارد تنگی شدید آئورت، هر ۲-۱ سال برای تنگی متوسط آئورت و هر ۵-۳ سال برای تنگی خفیف آئورت به طور مرتب انجام شود. از آنجایی که علایم بالینی بهترین شاخص‌های تاثیر بیماری روی وضعیت همودینامیک هستند، در فواصل منظم باید از بیمار شرح حال دقیق گرفته شود

هیچ درمان گیاهی تنگی دریچه آئورت قلب یا درمان دارویی که بتواند پیشرفت بیماری دریچه آئورت را به تاخیر اندازد یا بقا را افزایش دهد، شناخته نشده است. مگر استاتین ها که پیشرفت تنگی خفیف تا متوسط آئورت در بیماران درمان شده با استاتین‌ها به طور معنی‌داری کمتر میشود، اما از پیشرفت همودینامیک تنگی شدید آئورت پیشگیری نمی کند.

دکتر قلب محمد حسین نجفی متخصص قلب و عروق و فوق تخصص آنژیوپلاستی در تهران

برای تعیین وقت بر روی نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

۳.۲/۵ - (۴ امتیاز)
آیا این مطلب مفید بود؟ به اشتراک بگذارید

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر محمد سه شنبه ۱۱ مهر ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 110 مشاهده پرسش
    افتادگی دریچه میترال
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۱۱ مهر ۹۶( 4 سال پیش)
  • تصویر کاربر ناشناس جمعه ۳۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 149 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر من همونی هستم ک گفتم ی دکتر گفت پرولاپس ندارم طبق تعریف جدیدو دکتدیگه ای گفت داری توی گزارش دکتری ک اول رفتم پرولاپس گزارش شده بود با no mr چند وقت بعد رفتم پزشک دیگه ای گفتن طبق تعریف پرولاپس نداری و توی گزارش mr نیست و چیزی از mr نگفتن و گفتن هر دو یا 3سال برم برای اکو.الآن تکلیف چیه.دکتر دیگه ای ک رفتم گفت هم پرولاپس دارم هم mr ک مهم نیست الآن واقعا موندم چه کار کنم در ضمن دو تا پزشکی ک قبلش رفتم پزشکان خوبی بودن .و یه سوال دیگه اینکه بر طبق این گزارش mr رو در چه حدی نوشتن همچنین پرولاپس رو؟هم پرولاپس هم mr خفیفه؟ ب نظرتون چه کار کنم چون حرفاشون مثل هم نبود.برام خیلی مهمه. پرولاپس و mr توی گزارش خفیف ذکر شده و مشکل زا نیست ک تشدید پیدا کنه؟و فقط میخوام بدونم با توجه به گفته های متفاوت پزشکایی ک مراجعه کردم ب نظرتون چه کار کنم برای اطمینان بیشتر فوق تخصص اکو برم ب نظرتون دقیقه یا فرقی نداره برام خیلی مهمه. دکترای دیگه گفتن هر دو یا سه سال برای اکو بیا ولی آخرین دکتری ک رفتم ی چیز دیگه گفت داری ولی پزشکای دیگه گفتن بر طبق تعاریف جدید پرولاپس ندارم و حرفی از mrنبود و گفتن نداری.ب نظرتوی پزشک دیگه برم.چون این اکوها خیلی فاصله با هم نداشتن یک ماه فاصله داشتن.خیلیی برام مهمه ب نظرتون چه کار کنم و کجا برم ک مطمین بشم از نتیجه اکو؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۳۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
  • تصویر کاربر ناشناس پنجشنبه ۳۰ شهریور ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 138 مشاهده پرسش
    سلام اقای دک خسته نباشید.میخواستم عکس اکورو براتون بفرستم ک چ گزارشی نوشته شده و اینکه ب من گفتن ی دکتری پرولاپس ندارم یکی دیگه گفت دارم و گشادی میترال نارسایی هم همینطور ی بار داشتم ی بار گفتن نداری من چی کار کنم حرف کدوم دکترو باور کنم یا کجا برم ک جواب اکو رو درست به من بگن.حالا من تصویر گزارشو برای شما میفرستم.واقعا نمیدونم ب کدوم دکتر اطمینان کنم ک جواب درستو بده هر کدوم یه چیزی گفتن.اگر ممکنه جواب آخرین گزارش من رو ببینید ک چی نوشته شده و فشار ریه ام چطوره و توی اکوم مشکلی هست یا نه؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۳۰ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
  • تصویر کاربر رضا یکشنبه ۱۲ شهریور ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 110 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر بنده 28 سال دارم 11 سال پیش تعویض دریچه آئورت فلزی انجام دادم تهران بیمارستان امام خمینی دکتر صالحی, بچه شهرستانم الان که اکو گرفتم mr 2+ 3+ دارم و ef 55% دکتر گفت نارسایی میترال دارم و احتمالا چند سال دیگه باید این دریچه هم تعویض بشه البته میترالو هم ترمیمم کرده بودن همزمان میخواستم بدونم آیا ریسک این عمل زیاده؟چون خیلی نگرانم به خاطر این مشکلم فکر ازدواجم نمیکنم آیا جای امیدواری هست این جراحی و چند سال دیگه حدودا باید عمل بشم دوباره؟خیلی ممنون میشم اگه راهنمایی کنید.خواهش میکنم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۱۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
    2. تصویر کاربر رضا شنبه ۱۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
      خیلی ممنونم آقای دکتر انشالا همیشه سالم باشید،یه سوال دیگه دارم مثلا حدودا چند سال دیگه نیاز به جراحی پیدا میکنم ؟؟ممنون میشم اگه راهنمایی کنید.
    3. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی شنبه ۱۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
      اصلا معلوم نيست
    4. تصویر کاربر رضا شنبه ۱۱ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
      بسیار سپاسگذارم آقای دکتر
    5. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی یکشنبه ۱۲ شهریور ۹۶( 4 سال پیش)
    6. نمایش سایر 4 پاسخ
  • تصویر کاربر كرمي پنجشنبه ۱۲ مرداد ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 81 مشاهده پرسش
    سلام عليكم، اكو قلب دادم بهم گفتن دريچه ميترال خفيف گشاده همچنين بطن چپ، به علت فشار خون بالا مراجعه كرده بودم، ايا اين موضوع مشگلي ايجاد ميكنه، برام تست ورزش نوشتن اما هنوز ندادم ايا لازمه؟ در ضمن قرص لورازتان دادن خيلي فشار رو كنترل نكرد، قبلش بهم متورال داده بود دكتر ديگري دوباره دارم همون رو مصرف ميكنم، حال لازمه مطب شما مراجعه كنم ، كمي سردرگم شدم و اينكه ايا ورزش لازمه؟ در ضمن ٢٩ سالمه
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی پنجشنبه ۱۲ مرداد ۹۶( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر سمیرا دوشنبه ۹ مرداد ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 109 مشاهده پرسش
    پدرم من دکتر رفته .ودکتر گفتن دچار شلی دریچه آئورت شده.و نیاز به عمل قلب باز دارد.ایا این گشادی با دارو قابل درمان هست
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی دوشنبه ۹ مرداد ۹۶( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر Faramarz جمعه ۶ مرداد ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 102 مشاهده پرسش
    سلام ،اقاي دکتر ،تمرینات بدنسازی و وزنه برداری برای منی که دچار بزرگی دریچه ميترال قلب در حد خفیف هستم موردی دارد ؟ قبلا عکسهای اکوی خود را به شما نشان داده ام و گفته بودید که مقدار کمی خون به قلب پس ميخورد
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی جمعه ۶ مرداد ۹۶( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر نیکبخش یکشنبه ۱۸ تیر ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 113 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر من سه روز پیش با این علایم به دکتر مراجعه کردک وقتی استرس یا ناراحتی حتی استرس کم هم دارم ضربان قلبم دوتا پشت سرهم میزنه یا یک ش بزرگ میزنه بعضی وقت ها هم اگر درحین اینکه استرس دارم کار کنم مثلا جاروبرقی بکشم در پشتم یعنی وسط کمریا پشت احساس درد خفیفی میکنم البته اگه استرس وفعالیتم باهم باشه وگرنه به صرف فعالیتی مثل جاروبرقی کشیدن دردی ندارم و به ندرت هم انگشت کوچک وانگشت حلقه دست چپم نصفه شب دچار خواب رفتگی میشهکه این حس در انگشتام رو حدود هشت سالی میشه دارمدکتر بعد از اکو گفت رگ یادریچه قلبت گشاد شده یا شل شده بعد دونوع دارو داد نورتریپتیلین10 و metohexal47/5 ,,ولیحس میکنم داروهای مناسبی نیستن جویای نظر شماهستم باتشکر
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی یکشنبه ۱۸ تیر ۹۶( 5 سال پیش)
  • تصویر کاربر Abbas دوشنبه ۱۲ تیر ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 110 مشاهده پرسش
    Pvc و ضربات پشت سر هم
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی دوشنبه ۱۲ تیر ۹۶( 5 سال پیش)
      براي pVC
      نياز به معاينه و شرح حال كامل و نهايتا داروست
  • تصویر کاربر رقيه سه شنبه ۳۰ خرداد ۹۶( 5 سال پیش) تعداد بازدید: 166 مشاهده پرسش
    باتوجه به اكو آيا اين بيماري سريع پيشرفت ميكنه و نياز به جراحي پيدا ميكنه ؟؟ورزش چه تأثيري دارد ؟؟؟هرچند وقت يكبار بايد اكو انجام شود ؟؟؟
    1. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی دوشنبه ۲۹ خرداد ۹۶( 5 سال پیش)
      سلام
      خير نياز به جراحي پيدا نميكند
      برايتان ورزش عاليست
      هر دو سال بكبار
    2. تصویر کاربر رقيه دوشنبه ۲۹ خرداد ۹۶( 5 سال پیش)
      ممنون و خسته نباشيد
    3. تصویر کاربر دکتر محمد حسین نجفی سه شنبه ۳۰ خرداد ۹۶( 5 سال پیش)
      ?
    4. نمایش سایر 2 پاسخ
درحال دریافت اطلاعات

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

میخوای به صورت آنلاین سوالت رو از دکتر بپرسی؟

پرسش از دکتر